主诉

　　患者男性，27岁，汉族，已婚，天津西青区人，司机。
主因食欲不振2月余，尿黄7天，病中皮疹l天、间断发热2天入院。

现病史

患者于住院前2月余无明显诱因出现食欲不振、恶心，进食量明显减少，无腹胀、腹泻，未予重视07天前发现尿色逐渐加深至“浓茶水”色，进食后呕吐2次，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性呕吐，于当地医院就诊，予中药汤剂治疗后无缓解，查肝功能明显异常，转来我院就诊，门诊以“病毒性肝炎？”收住院。发病期间曾无明显诱因出现红色皮疹，皮疹分布于全身，以躯干部最多，不伴瘙痒，1天后自行消退。病中间断发热2次，伴有寒颤，但无头痛、咳嗽、流涕等症，体温最高38.4C，自服解热镇痛药1天后体温均能恢复正常。自发病来无鼻衄、牙龈出血、黑便，无腹胀、腹泻，无皮肤瘙痒、灰白便等，体重减轻约l0kg，尿量未见明显改变，无尿频、尿急、尿痛等症狄。

既往史

既往体健，否认肝炎、结核等病史。无外伤、手术及药物过敏史，偶饮酒，量少。承认有冶游史，最近1次为2月前。

查体

T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：13/9mmHg
【月经及婚育史】 已婚，爱人体健，育有1子，儿子体健，否认家族肝病史。
【处理】 　　二、第一次查厉　　（一）实习医师汇报病例如上。　　（二）住院医师本病例特点有①青年男性；②病史2月，有明显消化道症状；③查体可见皮肤、巩膜轻度黄染，但肝脏、脾脏未触及肿大；④肝功能明显异常，腹部彩超肝脏、脾脏未见异常；⑤尿蛋白明显阳性，双肾彩超未见异常；⑥乙肝标志物全部阴性。根据上述病史、症状、体征、化验及检查苜先考虑急性黄疸型病毒性肝炎，虽乙肝相关标志物阴性，但尚需检测其他病毒性肝炎的相关病原学，以明确诊断。　　（三）主治医师肝功能异常的原因很多，根据此例患者的病史、症状、体征及化验需考虑以下疾病：　　(1)急性黄疸型病毒性肝炎：急性病毒性肝炎多发病较急，病史短，常伴有不同程度的发热、消化道症状，查体可有黄疸，肝脏或脾脏肿大，肝区可有叩击痛，一般无蜘蛛痣、肝脏等慢性肝炎体征，肝功能明显异常，尤其ALT升高明显，血清胆红素不同程度升高。根据病原学不同，病毒性肝炎又分为甲、乙、丙、丁、戊型等c该患者既往无肝炎病史，无肝病家族史，查体无慢性肝病体征，且无手术、输血史，B超未提示慢性肝损伤，目前暂不考虑慢性肝损伤。根据其病史2月，有明显消化道症状，肝功能明显异常等特点，符合急性病毒性肝炎表现，因血清乙肝标志物全阴性，基本可排除HBV、HDV感染，但尚需检测其他病原学，以进一步排除HCV及HEV感染。　　(2)传染性单核细胞增多症：该病是由EB病毒引起的淋巴细胞增生性传染病，主要侵犯儿童和青少年。临床以不规则发热，咽喉痛，淋巴结肿大，皮疹，肝、脾肿大和血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞为特点。该患者虽没有咽峡炎，淋巴结肿大等症，但发病后间断2次发热及皮疹，且肝功能轻度受损，尿蛋白阳性，表现为多脏器受损，因此有必要进一步检查EBV抗体、嗜异凝集试验以明确u　　(3)酒精性肝病：酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。饮酒史一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d;或2周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/d。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性的肝炎、肝纤维化和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等。该患者偶尔饮酒，酒精摄入量未达到诊断标准，故目前不考虑此诊断。　　(4)非酒精性脂肪性肝病：是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的、以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及尤其演变的脂肪性肝炎和肝硬化。胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周小于140g，女性每周小于70g;并能够除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。该患者体型偏瘦，体重指数正常(21.63)，彩超未提示有脂肪肝，暂不予考虑此诊断，可进一步查血糖、血脂等指标以排除。　　(5)自身免疫性肝炎：该病是一种以肝组织界面性炎症和淋巴细胞浸润、高了一球蛋白血症、IgG明显增高和自身抗体阳性为特征的肝病，以女性发病多见。临床表现差异大，可有乏力、纳差、腹胀、肝区痛，部分有发热、黄疸。肝外表现可有间断发热及皮肤、关节、肾脏、甲状腺等器官的损伤。肝功能以血清ALT明显增高为主，自身抗体以抗核抗体、抗平滑肌抗体阳性多见，也可有抗肝肾微粒体、抗可溶性肝细胞抗原抗体等阳性。该患者为青年男性，肝功能以7GT和AKP升高为主，ALT仅轻度升高，与自身免疫性肝炎不符，但发病以来有间断发热、皮疹等症，有必要进一***测与自身免疫性肝炎相关的自身抗体、免疫功能、蛋白电泳等项目，必要时可以行肝组织病理学检查。　　(6)原发性硬化性胆管炎：是一种病因不明的慢性胆汁淤积综舍征，多发于中青年男性，可有乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿大等表现，70%左右的病例合并炎性肠病（主要是慢性溃疡性结肠炎）。血清生化学改变以ALP升高为突出特点，自身抗体检查尤其是ANCA阳性支持本诊断，但不具备特异性。肝脏特征性病理改变为胆管纤维化性炎症，多累及肝内、外胆管，诊断主要依靠胆管造影，典型表现为肝内、外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状。该病进展速度变化较大，但总趋势为进行性加重，最终可导致继发性胆汁性肝硬化，并发生门静脉高压症和肝衰竭等严重后果，部分病例可并发胆管细胞癌。该患者为青年男性，血清学改变以ALP显著升高为特点，ALT仅轻度升高，应高度警惕该病的可能，需进一步查自身抗体，尤其是ANCA，必要时应进行肝穿检查。　　(7)原发性胆汁性肝硬化：是一种与自身免疫有关的慢性进行性胆汁淤积性肝病，主要发生于中年女性。多数患者血清ALP、Y-GT显著升高，且可出现在疾病的早期及无症状患者，而肝功能无明显变化或轻度异常，表现为ALT和AST正常或不超过正常值上限的5倍。血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较晚期的表现，且是判断预后的重要指标。血清抗线粒体抗体(AMA)诊断PBC的敏惑性和特异性均超过95%，通常为高滴度阳性(≥1:40)o目前为止，发现线粒体膜上存在9种自身抗原(M1-9)，与PBC关系最大的是M20肝脏病理表现为肝内胆管非化脓性炎症破坏，从而导致胆汁淤积，继而发生肝纤维化及肝硬化。该患者虽为男性，但血清ALT仅轻度升高，而ALP、y-GT明显升高，均高于正常值5倍以上，应予以重视，可检测相关的自身抗体，尤其是AMA及AMAM-2，并可以通过肝组织病理学检查加以明确。　　（四）副主任医师同意主治医师的分析，该患者的特点为：①青年男性；②病史稍长，目前已有2月，有明显消化道症状；③肝功能异常，但ALT仅轻度升高，而ALP、y-GT却明显升高，均高于正常值5倍以上，这与病毒性肝炎表现不符；④病程中曾间断出现过发热及皮疹，也与病毒性肝炎表现不符。因此，该患者应完善抗-HAV、HCV、HEV等病毒性肝炎的病原学检查，同时应检测相关的自身抗体，并动员患者行肝穿检查，以明确是否存在原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎；⑤另外，该患者还有重要的线索大家未予重视，即此患者有冶游史，加之曾间断发热、皮疹，皮疹消退较快。同时除肝功能损害外，还有肾损害，即尿蛋白(+++)，尿潜血(+)，表现为多脏器损伤。因此应注意排除性传播疾病所致的肝、损伤，建议检测HIV抗体、梅毒抗体等，并应注意生殖器皮肤的查体。近年来性病的发病有卜-升趋势，只要患者提供有冶游史，均应进行相关的检测，尤其是梅毒，梅毒螺旋体可侵犯全身许多组织，包括眼、脑脊液、肝、脾、肾、骨、关节等，因而可引起错综复杂的临床表现。同时早期梅毒通过正规治疗是可以治愈的，但若延误诊断及治疗，可以使病情进展至晚期梅毒，出现更严重的并发症。应进行梅毒的血清学检查，包括非梅毒螺旋体抗原及梅毒螺旋体抗原血清试验以明确诊断。　　三、第二次查厉　　（一）住院医师对患者生殖器检查发现于包皮可见3处丘疹，呈铜红色，直径约lcm，圆形，稍高出皮肤，边界整齐清楚，边缘凸起、质硬，表面干燥，表面有鳞屑，不痛不痒。同时患者住院期间再次出现皮疹，为玫瑰色斑疹，呈圆形或椭圆形，界线清楚，直径l~4cm，对称分布于四肢及躯干部位，不痒，未予特殊处理3天后皮疹自行消退，伴色素沉着。同时查体发现颈部及腹股沟可触及多个、黄豆大小的淋巴结，质硬、边界清楚，表面皮肤无红、肿、热等炎症现象，无压痛。住院期间检测抗-HCV、抗-HAV、抗-HEV、抗-EBV、抗-CMV、抗一HIV坞阴性，HBVDNA和HCVRNA阴性，自身抗体均阴性，梅毒快速血浆反应素试验(RPR)为1：32，梅毒螺旋体抗原血清试验TPHA强阳性。肝脏病理检查显示肝小叶内肝细胞肿胀，嗜酸性变，小叶内町见点灶状坏夕匕的肝细胞，汇管区扩大，町见少量的单个核细胞浸润，界板完整，病理提示非特异性炎症变化。住院期间给予常规保肝治疗2周后复查肝功能：ALT159IU/L,AST146IU/L,yGT687IU/L,AKP748IU/L,TP7lg/L,ALB40.lg/L,TBIL68.3tjmol/L,DBIL22.ltimol/L，CHE6540IU/L。肾功能BUN、Cr均正常，尿蛋白(+)。通过上述检查目前可排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病（包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎）及艾滋病，因RPR和TPHA均阳性，目前考虑诊断为梅毒。下一步需请示上级医师进一步治疗方案。　　（二）主治医师该患者外生殖器皮疹考虑为典型的二期梅毒疹，结合其有不洁**史，间断出现玫瑰色斑疹，RPR及rIPHA强阳性，可以确诊为梅毒。目前患者除了皮肤、黏膜病变外，还伴有肝功能异常及肾损害，考虑病程处于=期梅毒。梅毒的病原体为苍白螺旋体，也称为梅毒螺旋体，按感染途径梅毒可分为后天梅毒和先天梅毒，按病变发展的不同阶段分为早期梅毒（包括一期梅毒和二期梅毒）和晚期梅毒（三期梅毒）。一期梅毒的主要特点为外**出现无痛性下疳（硬下疳），一般发生于性接触后10~60天。开始时在外**出现暗红色丘疹或米粒大小红斑，以后隆起并形成硬结，继之丘疹表面糜烂，形成表浅的溃疡，有少量浆液性渗出。一般单发，无触痛及瘙痒，圆形或椭圆形，稍高出皮面，边界清楚整齐，边缘凸起，质硬坚实。渗出物中含有大量的梅毒螺旋体，通过暗视野显微镜检查可见大量螺旋体。男性硬下疳主要在包皮、冠状沟、系带及**上；同性恋男性常见于**、肛管或直肠。女性硬下疳的好发部位在大**、小**、**、**前庭、子宫颈等处。硬下疳是梅毒螺旋体感染人体后最早的皮肤损害，它发生的部位就是梅毒螺旋体侵入的部位。不经治疗3~8周内可自愈，一般不留疤痕或遗留浅表性疤痕、轻度萎缩性疤或色素沉着。但这并不意味着梅毒已痊愈，约2~3个月无症状的隐伏期后进入第二期。硬下疳早期梅毒血清试验阴性，7~8周后大部分患者呈阳性。一期梅毒是梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液循环，播散到几乎全身各组织器官，从而引起皮肤、骨、关节、眼、中枢神经系统等各脏器的损害。最主要和常见的表现为类感冒症状、梅毒疹和全身淋巴结肿大。此期是梅毒病程中最活跃的阶段，传染性非常强，梅毒血清试验呈强阳性。若此期能得到及时诊断和充分治疗，可迅速达到彻底治愈的效果。三期梅毒多为早期梅毒未经治疗或治疗不彻底发展而成，一般多发于感染后3~4年，病程可持续10~30年。三期梅毒病变除损害皮肤、黏膜引起梅毒性结节、树胶肿、近关节结节等病症外，还能侵犯神经系统、心血管、骨骼以及各内脏等，导致晚期心血管梅毒、骨梅毒、内脏梅毒、眼梅毒以及麻痹性痴呆、脑膜血管梅毒、脊髓痨等神经系统梅毒病。典型的表现为结节性皮疹及骨骼树胶肿等表现。此期梅毒的传染性已减弱，梅毒血清试验大部分阳性，有少数亦可阴性。　　梅毒一经确诊即应早期、足量、规则用药。治疗应首选青霉素，该患者下一步可考虑给予青霉素驱梅治疗。　　（三）副主任医师①根据患者有不洁**史、外生殖器典型的铜红色丘疹及反复出现玫瑰色丘疹、颈部及腹股沟淋巴结肿大、血清RPR及TPHA均阳性，可以确诊为梅毒。目前隙皮肤损害外，还伴有肝功能及肾损害，考虑处于二期梅毒。二期梅毒系统性损害最常累及腹股沟、颈后、耳后等处的淋巴结，急性肾小球肾炎、胃炎、胃溃疡、直肠炎、肝炎、关节炎等表现在二期梅毒也可见到，因此临床表现非常复杂。由于出现梅毒皮疹时无明显痛苦，常被患者忽略，因而临床上如见到分布广泛、对称，而自觉症状轻微的皮疹时，要详细询问病史，以免漏诊。②梅毒螺旋体被认为可以最终影响全身各个器官，包括肝脏。梅毒引起的肝损害国内外也多有报道，甚至一些患者没有任何皮疹表现，首发症状仅为乏力、恶心、发热等病毒性肝炎的临床表现，化验检查显示肝功能异常，进一步病因检查均不能明确，后经检测梅毒的相关血清学试验证实为梅毒所致的肝损害。因此对于一些原因不明的肝肿大、肝功能异常应考虑到梅毒的可能性，以免贻误诊断及治疗。③梅毒所致的肝功能异常有其特殊表现，最显著的特点就是ALP、yGT明显升高，而ALT仅轻度升高，部分患者有黄疸。梅毒肝的肝脏病理表现差异较大，缺乏特异性，包括门脉炎症浸润、肝细胞坏死、胆管周围炎症、肉芽肿及胆汁淤积等表现。部分病例可以从肝组织中找到螺旋体，且螺旋体可以堵塞肝门淋巴结，从而引起胆汁淤积和ALP、lrCT开高。④梅毒所致的机体损伤并不是由于毒性或炎症物质的释放或存在于组织中的梅毒螺旋体直接造成，机体针对梅毒螺旋体所产生的免疫反应是病理损害的基础。在兔的实验性梅毒的研究中证明，梅毒初期的组织学特征是在感染的第6天即有淋巴细胞浸润，且以T细胞为主。由于免疫的作用，大部分螺旋体被杀死，硬下疳自然消失，此即一期潜伏梅毒。未被杀灭的螺旋体继续在体内繁殖，进入血液循环并向全身播散，引起二期早发梅毒，随着机体免疫应答反应的建立，产生大量的抗体，绝大部分螺旋体又被杀死，此时称为二期潜伏梅毒。其后残存的螺旋体可再繁殖，当机体抵抗力下降时，再次进入血液循环，发生二期复发梅毒。在没有使用抗生素的情况下，2年后约有300-/0~400-/0患者进入晚期梅毒。梅毒早期出现的体液和细胞免疫反应对梅毒螺旋体的清除起重要作用，而在晚期出现的细胞免疫反应则引起组织损害。同样，梅毒所致的肝损害也被认为是由于免疫反应所介导的，一些学者将胆汁淤积和AIP升高归因于胆管周围强烈的炎症及伴随一的螺旋体浸润而造成。对合并梅毒感染的艾滋病患者的研究显示CD4计数与RPR的滴度正相关，与HAART治疗无关；CD4计数高的HIV息者，其临床肝炎表现更明显，门脉周围区·2IB·域的炎症反应更强烈。因此宿主的炎症反应是梅毒肝炎临床表现的一个主要因素，而且这种免疫反应是以细胞免疫为主。⑤梅毒的实验室检查包括梅毒螺旋体检查、梅毒血清学检测、梅毒螺旋体DNA检测等，其中最特异、最准确的诊断方法是梅毒螺旋体检查，但灵敏度较低。梅毒血清学试验是诊断梅毒所必需的，梅毒螺旋体感染人体后，可产生两种抗体：非特异性的抗心脂质抗体和特异性的梅毒螺旋体抗体，因此血清学检查包括非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验。非梅毒螺旋体抗原血清反应是非特异性的，但大多数梅毒患者可发生此种阳性反应，且实验方法简便、敏感性高，故可作为常规试验及筛选试验。此外由于可做定量试验，因此适用于疗效观察、复发或再感染的判断，常用的实验包括VDRL、USR、RPR等。梅毒螺旋体抗原血清反应敏感性及特异性均高，常用作确认试验，以排除非梅毒螺旋体试验中的假阳性，该实验的缺点为试验费用高，需较高的设备条件，且即使患者经足够的抗梅毒治疗后，血清反应亦不阴转或降低，故不适用于疗效观察、复发及再感染的判断。梅毒螺旋体抗原血清反应包括FI'A-ABStest、IPHA、ELISA等。临床上诊断或怀疑椅毒时，一般先用非螺旋体抗原血清反应作为筛选检查，如果阴性，即可否定梅毒，若为阳性，进一步做梅毒螺旋体血清反应，若仍阳性且病史及体检符合梅毒表现者，即可以确定诊断。对于梅毒的诊断应该慎重，WHO推荐同时采用非梅毒螺旋体和梅毒螺旋体抗原血清试验用于筛查和和诊断。⑥梅毒的治疗原则是一经确诊应早期、足量、规则用药治疗，治疗后定期随访。治疗期间不应有性生活，**要同时接受治疗。药物应首选青霉素，对梅毒螺旋体抑制作用最稳定的是普鲁卡因青霉素G和苄星青霉素，故临床常选用。应用苄星青霉素的剂量很大，需240万U，一次注射，剂量不足不能达到应有的治疗效果。应用普鲁卡因青霉素除了掌握剂量和用药方法外，还要注意用药规则，每天一次，最好每天都在同一时间注射，只有用药足量和规则才能取得更好的治疗效果。另外，对于青霉素过敏者可使用四环素、多西环素或红霉素。近年来国内外已有很多报道显示头孢曲松治疗早期梅毒有效，但其治疗方案尚未得到确认，故美国疾病控制中心近来并未进行正式推荐，只将其作为保留的替代药物。在治疗之前应该了解吉赫反应(Jarish-Herxheimerreaction)，本反应常发生在首次用药后3~12***，可能和大量螺旋体突然死亡释放出异种蛋白**机体有关。表现为高烧，梅毒性损害可暂时加重，数小时后上述症状消失。一般轻症反应只需适当休息即可。但是本反应可使神经梅毒、心血管梅毒和早期先天梅毒症状加剧，甚至出现危象而致死亡。青霉素治疗前使用强地松每次l0mg，每日2次，连用3天可以避免或减轻吉赫反应的发生。需要特别注意的是，对二期梅毒伴肝损伤的患者进行青霉素治疗时，可能会加重肝损伤，尤其对先前已有肝硬化或肝脏储备能力有限的患者，在使用青霉素后的吉赫反应是一种威胁。因有病例报告显示患者使用青霉素后24小时内即出现ALT、AST明显升高，36小时后出现肝性脑病，黄疸明显加深，考虑为吉赫反应，继续使用青霉素治疗肝功能最终改善。该患者下一步治疗可选用普鲁卡因青霉素G，80万U，1次/d，肌注，连续15天，使用青霉素前可加用强的松，以避免或减轻吉赫反应。　　四、第三次查厉　　（一）住院医师患者肌肉注射普鲁卡因青霉素G共15天，每日80万U，现停药3天，复查肝功能：ALT68IU/L，AST59IU/L，rGT197IU/L，AKP259IU/L，TP73g/L．ALB4lg/L，TBIL19.7umol/L，DBIL11.6umol/L，CHE7842IU/L。肾功能BUN、Cr均正常，尿蛋白阴性，尿潜血阴性，RPR为1:16。通过治疗肝功能较前明显恢复，尿蛋白转为阴性，RPR滴度较前下降，治疗效果明显。第一次使用青霉素后6小时，患者突然高烧，最高达39.7℃，伴寒颤，全身皮肤再次出现大量的、鲜艳的玫瑰色斑疹，呈圆形或椭圆形，界线清楚，考虑为吉赫反应，给予氟美松l0mg后症状逐渐缓解，继续应用青霉素没有再出现此反应。　　（二）主治医师该患者已接受了足疗程的青霉素治疗，治疗后化验显示肝功能较前明显恢复，肾功能亦恢复正常，RPR滴度较前下降一半，提示治疗有效。但是，这并不意味着可以结束临床观察，按规定早期梅毒治疗后，需定期随访2~3年，第一年每3个月，第二年每6个月，第三年年末各检查一次，如一切正常才可停止观察。早期梅毒治疗后RPR应在6个月内转阴，超过6个月仍不阴转者称为血清固定，超过1年称为血清抵抗，血清固定或血清抵抗者复发率高，有可能发展为心血管、神经和内脏梅毒，对这类患者应密切观察和进一步全面检查。若在随访过程中没有临床症状，但RPR由阴性转为阻性或滴度升高4倍，则称为血清复发；出现临床症状和体征者则称为临床复发，血清和临床复发者均需要加倍剂量重复治疗，必要时做脑脊液检查。因此应向该患者详细告知随访的相关事宜，以免贻误病情。　　（三）主任医师该患者目前诊断明确，治疗有效，今后需要定期随访，以了解是否彻底治愈及是否会复发。通过此病例我们应该认识到：①查体要认真、全面。该患者入院时已提供有冶游史，发病后反复皮疹，但入院后并没有检查外生殖器，因此没有发现外生殖器皮肤的铜红色丘疹，该皮疹其实是典型的梅毒疹。如果结合有冶游史、同时伴生殖器皮损、全身皮肤皮疹、肝肾功能损伤等表现，很容易想到由性病所致的全身脏器损伤。但是若忽略了冶游史，且没有发现生殖器的阳性体征，单纯从发热、皮疹、肝损伤等推断疾病，则很容易想到病毒性肝炎或自身免疫性肝病等疾病，从而延误了诊断。因此在病例分析中应注重患者提供的每一个细节，并应进行全面、认真的查体，尤其是生殖器，这往往是医师容易遗漏的环节。②该患者青霉素治疗后肝功能明显恢复，其实这是梅毒肝的一个特点也是诊断依据，即进展的肝细胞损伤在治疗后，肝炎的临床和生化学指标迅速改善并恢复正常，组织学检查可发现患者肝脏炎症恢复．部分病人治疗前显示有螺旋体在治疗后螺旋体消失。③《中华人民共和国国家标准梅毒诊断标准和处理原则》中规定有流行病学史+临床表现两项为**，**+实验室检查中至少1项阳性者为**。因此梅毒诊断必须根据病史、临床症状、体征及实验室检查等进行综合分析，梅毒筛选试验阳性者，必须进一步做确认试验。加之梅毒病程长，症状复杂，与很多非梅毒性疾病的表现有相似之处，在做出判断时要慎重，必要时还需向家属调查、追踪观察和试验治疗，以便做出正确诊断。④近年来梅毒的发病率逐渐增长，在我国性传播疾病中列第四位，仅次于淋病、尖锐湿疣和非淋菌性尿道炎，故需引起高度重视。一期和二期梅毒患者大多症状、体征典型，容易确诊。但一些患者临床表现复杂，缺乏典型的相关表现，甚至少数患者只是表现为单纯的肝功能异常及其肝炎的一些症状，因此在适当的人群、不明原因的肝损伤，应注意梅毒性肝炎的可能。确诊后不仅利于治疗，同时也减少不必要的医疗费用。
【讨论】 　　①应注意全面查体及重视患者提供的病史中的每一细节。该患者有冶游史，但入院查体时没有仔细检查生殖器，故遗漏了外生殖器皮肤、黏膜的阳性体征，且是梅毒的典型皮疹，从而贻误了诊断。另外患者已提供了冶游史，但入院后没有及时检测梅毒等性病的血清学指标，对性传播性疾病的警惕性不够，同样也可贻误诊断及治疗。②梅毒的临床表现错综复杂，尤其是二期梅毒，可以累及全身各个脏器，甚至于没有梅毒的典型皮肤损害表现，而以肝功能异常及其相关症状为主要表现，因此临床诊疗中应提高警惕，尤其是当今性病的发病率不断增高，应注意仔细问诊并及时进行相关检测。

辅助检查

血常规：红细胞4.17×1012/L，血红蛋白145g/L，网织红细胞0.08，白细胞5.62×109/L．中性粒细胞百分比68.8%，嗜酸粒细胞计数0.03×10／L，血小板213×I(P/L;尿常规：尿胆原(+++)，尿胆红素(++)，潜血(+)，蛋白质(+++)，镜检：红细胞：O个／·279．HP，白细胞0个/HP;血清乙肝标志物均阴性；肝功能：ALT150IU/L，AST107IU/L，，rGT644TU/L,AKP625IU/L,LDH172IU/L.TP72.4g/L,ALB40.lg/L.TBIL72.4『上mol/L,DBIL24.8umol/L，CHF6693IU/L;肾功能：BUN3.1mmol/L，Cr56.7umol/L;腹部彩超：肝脏形态大小正常，表面光滑，实质回声均匀，肝内管道结构显示清晰，CDFI示肝脏彩色血流信号未见异常。胆囊区胆囊轮廓显示不清，腔内透声差。脾脏形态大小正常，包膜光滑，内回声均匀。门静脉主干直径12mm。超声提示：胆囊情况请结合临床；双肾彩超：未见异常。

诊治经过

　　患者经治疗后出院。出院后每月***复查，现共复查3次，每次查肝功能ALT、AST、第九章AIP、y-GT、BIL均正常，血清RPR始终弱阳性，提示治疗有束，嘱患者继续定期复查第一年每3个月，第二年每6个月正常才可停止观察。

【月经及婚育史】 已婚，爱人体健，育有1子，儿子体健，否认家族肝病史。
【处理】 　　二、第一次查厉　　（一）实习医师汇报病例如上。　　（二）住院医师本病例特点有①青年男性；②病史2月，有明显消化道症状；③查体可见皮肤、巩膜轻度黄染，但肝脏、脾脏未触及肿大；④肝功能明显异常，腹部彩超肝脏、脾脏未见异常；⑤尿蛋白明显阳性，双肾彩超未见异常；⑥乙肝标志物全部阴性。根据上述病史、症状、体征、化验及检查苜先考虑急性黄疸型病毒性肝炎，虽乙肝相关标志物阴性，但尚需检测其他病毒性肝炎的相关病原学，以明确诊断。　　（三）主治医师肝功能异常的原因很多，根据此例患者的病史、症状、体征及化验需考虑以下疾病：　　(1)急性黄疸型病毒性肝炎：急性病毒性肝炎多发病较急，病史短，常伴有不同程度的发热、消化道症状，查体可有黄疸，肝脏或脾脏肿大，肝区可有叩击痛，一般无蜘蛛痣、肝脏等慢性肝炎体征，肝功能明显异常，尤其ALT升高明显，血清胆红素不同程度升高。根据病原学不同，病毒性肝炎又分为甲、乙、丙、丁、戊型等c该患者既往无肝炎病史，无肝病家族史，查体无慢性肝病体征，且无手术、输血史，B超未提示慢性肝损伤，目前暂不考虑慢性肝损伤。根据其病史2月，有明显消化道症状，肝功能明显异常等特点，符合急性病毒性肝炎表现，因血清乙肝标志物全阴性，基本可排除HBV、HDV感染，但尚需检测其他病原学，以进一步排除HCV及HEV感染。　　(2)传染性单核细胞增多症：该病是由EB病毒引起的淋巴细胞增生性传染病，主要侵犯儿童和青少年。临床以不规则发热，咽喉痛，淋巴结肿大，皮疹，肝、脾肿大和血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞为特点。该患者虽没有咽峡炎，淋巴结肿大等症，但发病后间断2次发热及皮疹，且肝功能轻度受损，尿蛋白阳性，表现为多脏器受损，因此有必要进一步检查EBV抗体、嗜异凝集试验以明确u　　(3)酒精性肝病：酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。饮酒史一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d;或2周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/d。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性的肝炎、肝纤维化和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等。该患者偶尔饮酒，酒精摄入量未达到诊断标准，故目前不考虑此诊断。　　(4)非酒精性脂肪性肝病：是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的、以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及尤其演变的脂肪性肝炎和肝硬化。胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周小于140g，女性每周小于70g;并能够除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。该患者体型偏瘦，体重指数正常(21.63)，彩超未提示有脂肪肝，暂不予考虑此诊断，可进一步查血糖、血脂等指标以排除。　　(5)自身免疫性肝炎：该病是一种以肝组织界面性炎症和淋巴细胞浸润、高了一球蛋白血症、IgG明显增高和自身抗体阳性为特征的肝病，以女性发病多见。临床表现差异大，可有乏力、纳差、腹胀、肝区痛，部分有发热、黄疸。肝外表现可有间断发热及皮肤、关节、肾脏、甲状腺等器官的损伤。肝功能以血清ALT明显增高为主，自身抗体以抗核抗体、抗平滑肌抗体阳性多见，也可有抗肝肾微粒体、抗可溶性肝细胞抗原抗体等阳性。该患者为青年男性，肝功能以7GT和AKP升高为主，ALT仅轻度升高，与自身免疫性肝炎不符，但发病以来有间断发热、皮疹等症，有必要进一***测与自身免疫性肝炎相关的自身抗体、免疫功能、蛋白电泳等项目，必要时可以行肝组织病理学检查。　　(6)原发性硬化性胆管炎：是一种病因不明的慢性胆汁淤积综舍征，多发于中青年男性，可有乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿大等表现，70%左右的病例合并炎性肠病（主要是慢性溃疡性结肠炎）。血清生化学改变以ALP升高为突出特点，自身抗体检查尤其是ANCA阳性支持本诊断，但不具备特异性。肝脏特征性病理改变为胆管纤维化性炎症，多累及肝内、外胆管，诊断主要依靠胆管造影，典型表现为肝内、外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状。该病进展速度变化较大，但总趋势为进行性加重，最终可导致继发性胆汁性肝硬化，并发生门静脉高压症和肝衰竭等严重后果，部分病例可并发胆管细胞癌。该患者为青年男性，血清学改变以ALP显著升高为特点，ALT仅轻度升高，应高度警惕该病的可能，需进一步查自身抗体，尤其是ANCA，必要时应进行肝穿检查。　　(7)原发性胆汁性肝硬化：是一种与自身免疫有关的慢性进行性胆汁淤积性肝病，主要发生于中年女性。多数患者血清ALP、Y-GT显著升高，且可出现在疾病的早期及无症状患者，而肝功能无明显变化或轻度异常，表现为ALT和AST正常或不超过正常值上限的5倍。血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较晚期的表现，且是判断预后的重要指标。血清抗线粒体抗体(AMA)诊断PBC的敏惑性和特异性均超过95%，通常为高滴度阳性(≥1:40)o目前为止，发现线粒体膜上存在9种自身抗原(M1-9)，与PBC关系最大的是M20肝脏病理表现为肝内胆管非化脓性炎症破坏，从而导致胆汁淤积，继而发生肝纤维化及肝硬化。该患者虽为男性，但血清ALT仅轻度升高，而ALP、y-GT明显升高，均高于正常值5倍以上，应予以重视，可检测相关的自身抗体，尤其是AMA及AMAM-2，并可以通过肝组织病理学检查加以明确。　　（四）副主任医师同意主治医师的分析，该患者的特点为：①青年男性；②病史稍长，目前已有2月，有明显消化道症状；③肝功能异常，但ALT仅轻度升高，而ALP、y-GT却明显升高，均高于正常值5倍以上，这与病毒性肝炎表现不符；④病程中曾间断出现过发热及皮疹，也与病毒性肝炎表现不符。因此，该患者应完善抗-HAV、HCV、HEV等病毒性肝炎的病原学检查，同时应检测相关的自身抗体，并动员患者行肝穿检查，以明确是否存在原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎；⑤另外，该患者还有重要的线索大家未予重视，即此患者有冶游史，加之曾间断发热、皮疹，皮疹消退较快。同时除肝功能损害外，还有肾损害，即尿蛋白(+++)，尿潜血(+)，表现为多脏器损伤。因此应注意排除性传播疾病所致的肝、损伤，建议检测HIV抗体、梅毒抗体等，并应注意生殖器皮肤的查体。近年来性病的发病有卜-升趋势，只要患者提供有冶游史，均应进行相关的检测，尤其是梅毒，梅毒螺旋体可侵犯全身许多组织，包括眼、脑脊液、肝、脾、肾、骨、关节等，因而可引起错综复杂的临床表现。同时早期梅毒通过正规治疗是可以治愈的，但若延误诊断及治疗，可以使病情进展至晚期梅毒，出现更严重的并发症。应进行梅毒的血清学检查，包括非梅毒螺旋体抗原及梅毒螺旋体抗原血清试验以明确诊断。　　三、第二次查厉　　（一）住院医师对患者生殖器检查发现于包皮可见3处丘疹，呈铜红色，直径约lcm，圆形，稍高出皮肤，边界整齐清楚，边缘凸起、质硬，表面干燥，表面有鳞屑，不痛不痒。同时患者住院期间再次出现皮疹，为玫瑰色斑疹，呈圆形或椭圆形，界线清楚，直径l~4cm，对称分布于四肢及躯干部位，不痒，未予特殊处理3天后皮疹自行消退，伴色素沉着。同时查体发现颈部及腹股沟可触及多个、黄豆大小的淋巴结，质硬、边界清楚，表面皮肤无红、肿、热等炎症现象，无压痛。住院期间检测抗-HCV、抗-HAV、抗-HEV、抗-EBV、抗-CMV、抗一HIV坞阴性，HBVDNA和HCVRNA阴性，自身抗体均阴性，梅毒快速血浆反应素试验(RPR)为1：32，梅毒螺旋体抗原血清试验TPHA强阳性。肝脏病理检查显示肝小叶内肝细胞肿胀，嗜酸性变，小叶内町见点灶状坏夕匕的肝细胞，汇管区扩大，町见少量的单个核细胞浸润，界板完整，病理提示非特异性炎症变化。住院期间给予常规保肝治疗2周后复查肝功能：ALT159IU/L,AST146IU/L,yGT687IU/L,AKP748IU/L,TP7lg/L,ALB40.lg/L,TBIL68.3tjmol/L,DBIL22.ltimol/L，CHE6540IU/L。肾功能BUN、Cr均正常，尿蛋白(+)。通过上述检查目前可排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病（包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎）及艾滋病，因RPR和TPHA均阳性，目前考虑诊断为梅毒。下一步需请示上级医师进一步治疗方案。　　（二）主治医师该患者外生殖器皮疹考虑为典型的二期梅毒疹，结合其有不洁**史，间断出现玫瑰色斑疹，RPR及rIPHA强阳性，可以确诊为梅毒。目前患者除了皮肤、黏膜病变外，还伴有肝功能异常及肾损害，考虑病程处于=期梅毒。梅毒的病原体为苍白螺旋体，也称为梅毒螺旋体，按感染途径梅毒可分为后天梅毒和先天梅毒，按病变发展的不同阶段分为早期梅毒（包括一期梅毒和二期梅毒）和晚期梅毒（三期梅毒）。一期梅毒的主要特点为外**出现无痛性下疳（硬下疳），一般发生于性接触后10~60天。开始时在外**出现暗红色丘疹或米粒大小红斑，以后隆起并形成硬结，继之丘疹表面糜烂，形成表浅的溃疡，有少量浆液性渗出。一般单发，无触痛及瘙痒，圆形或椭圆形，稍高出皮面，边界清楚整齐，边缘凸起，质硬坚实。渗出物中含有大量的梅毒螺旋体，通过暗视野显微镜检查可见大量螺旋体。男性硬下疳主要在包皮、冠状沟、系带及**上；同性恋男性常见于**、肛管或直肠。女性硬下疳的好发部位在大**、小**、**、**前庭、子宫颈等处。硬下疳是梅毒螺旋体感染人体后最早的皮肤损害，它发生的部位就是梅毒螺旋体侵入的部位。不经治疗3~8周内可自愈，一般不留疤痕或遗留浅表性疤痕、轻度萎缩性疤或色素沉着。但这并不意味着梅毒已痊愈，约2~3个月无症状的隐伏期后进入第二期。硬下疳早期梅毒血清试验阴性，7~8周后大部分患者呈阳性。一期梅毒是梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液循环，播散到几乎全身各组织器官，从而引起皮肤、骨、关节、眼、中枢神经系统等各脏器的损害。最主要和常见的表现为类感冒症状、梅毒疹和全身淋巴结肿大。此期是梅毒病程中最活跃的阶段，传染性非常强，梅毒血清试验呈强阳性。若此期能得到及时诊断和充分治疗，可迅速达到彻底治愈的效果。三期梅毒多为早期梅毒未经治疗或治疗不彻底发展而成，一般多发于感染后3~4年，病程可持续10~30年。三期梅毒病变除损害皮肤、黏膜引起梅毒性结节、树胶肿、近关节结节等病症外，还能侵犯神经系统、心血管、骨骼以及各内脏等，导致晚期心血管梅毒、骨梅毒、内脏梅毒、眼梅毒以及麻痹性痴呆、脑膜血管梅毒、脊髓痨等神经系统梅毒病。典型的表现为结节性皮疹及骨骼树胶肿等表现。此期梅毒的传染性已减弱，梅毒血清试验大部分阳性，有少数亦可阴性。　　梅毒一经确诊即应早期、足量、规则用药。治疗应首选青霉素，该患者下一步可考虑给予青霉素驱梅治疗。　　（三）副主任医师①根据患者有不洁**史、外生殖器典型的铜红色丘疹及反复出现玫瑰色丘疹、颈部及腹股沟淋巴结肿大、血清RPR及TPHA均阳性，可以确诊为梅毒。目前隙皮肤损害外，还伴有肝功能及肾损害，考虑处于二期梅毒。二期梅毒系统性损害最常累及腹股沟、颈后、耳后等处的淋巴结，急性肾小球肾炎、胃炎、胃溃疡、直肠炎、肝炎、关节炎等表现在二期梅毒也可见到，因此临床表现非常复杂。由于出现梅毒皮疹时无明显痛苦，常被患者忽略，因而临床上如见到分布广泛、对称，而自觉症状轻微的皮疹时，要详细询问病史，以免漏诊。②梅毒螺旋体被认为可以最终影响全身各个器官，包括肝脏。梅毒引起的肝损害国内外也多有报道，甚至一些患者没有任何皮疹表现，首发症状仅为乏力、恶心、发热等病毒性肝炎的临床表现，化验检查显示肝功能异常，进一步病因检查均不能明确，后经检测梅毒的相关血清学试验证实为梅毒所致的肝损害。因此对于一些原因不明的肝肿大、肝功能异常应考虑到梅毒的可能性，以免贻误诊断及治疗。③梅毒所致的肝功能异常有其特殊表现，最显著的特点就是ALP、yGT明显升高，而ALT仅轻度升高，部分患者有黄疸。梅毒肝的肝脏病理表现差异较大，缺乏特异性，包括门脉炎症浸润、肝细胞坏死、胆管周围炎症、肉芽肿及胆汁淤积等表现。部分病例可以从肝组织中找到螺旋体，且螺旋体可以堵塞肝门淋巴结，从而引起胆汁淤积和ALP、lrCT开高。④梅毒所致的机体损伤并不是由于毒性或炎症物质的释放或存在于组织中的梅毒螺旋体直接造成，机体针对梅毒螺旋体所产生的免疫反应是病理损害的基础。在兔的实验性梅毒的研究中证明，梅毒初期的组织学特征是在感染的第6天即有淋巴细胞浸润，且以T细胞为主。由于免疫的作用，大部分螺旋体被杀死，硬下疳自然消失，此即一期潜伏梅毒。未被杀灭的螺旋体继续在体内繁殖，进入血液循环并向全身播散，引起二期早发梅毒，随着机体免疫应答反应的建立，产生大量的抗体，绝大部分螺旋体又被杀死，此时称为二期潜伏梅毒。其后残存的螺旋体可再繁殖，当机体抵抗力下降时，再次进入血液循环，发生二期复发梅毒。在没有使用抗生素的情况下，2年后约有300-/0~400-/0患者进入晚期梅毒。梅毒早期出现的体液和细胞免疫反应对梅毒螺旋体的清除起重要作用，而在晚期出现的细胞免疫反应则引起组织损害。同样，梅毒所致的肝损害也被认为是由于免疫反应所介导的，一些学者将胆汁淤积和AIP升高归因于胆管周围强烈的炎症及伴随一的螺旋体浸润而造成。对合并梅毒感染的艾滋病患者的研究显示CD4计数与RPR的滴度正相关，与HAART治疗无关；CD4计数高的HIV息者，其临床肝炎表现更明显，门脉周围区·2IB·域的炎症反应更强烈。因此宿主的炎症反应是梅毒肝炎临床表现的一个主要因素，而且这种免疫反应是以细胞免疫为主。⑤梅毒的实验室检查包括梅毒螺旋体检查、梅毒血清学检测、梅毒螺旋体DNA检测等，其中最特异、最准确的诊断方法是梅毒螺旋体检查，但灵敏度较低。梅毒血清学试验是诊断梅毒所必需的，梅毒螺旋体感染人体后，可产生两种抗体：非特异性的抗心脂质抗体和特异性的梅毒螺旋体抗体，因此血清学检查包括非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验。非梅毒螺旋体抗原血清反应是非特异性的，但大多数梅毒患者可发生此种阳性反应，且实验方法简便、敏感性高，故可作为常规试验及筛选试验。此外由于可做定量试验，因此适用于疗效观察、复发或再感染的判断，常用的实验包括VDRL、USR、RPR等。梅毒螺旋体抗原血清反应敏感性及特异性均高，常用作确认试验，以排除非梅毒螺旋体试验中的假阳性，该实验的缺点为试验费用高，需较高的设备条件，且即使患者经足够的抗梅毒治疗后，血清反应亦不阴转或降低，故不适用于疗效观察、复发及再感染的判断。梅毒螺旋体抗原血清反应包括FI'A-ABStest、IPHA、ELISA等。临床上诊断或怀疑椅毒时，一般先用非螺旋体抗原血清反应作为筛选检查，如果阴性，即可否定梅毒，若为阳性，进一步做梅毒螺旋体血清反应，若仍阳性且病史及体检符合梅毒表现者，即可以确定诊断。对于梅毒的诊断应该慎重，WHO推荐同时采用非梅毒螺旋体和梅毒螺旋体抗原血清试验用于筛查和和诊断。⑥梅毒的治疗原则是一经确诊应早期、足量、规则用药治疗，治疗后定期随访。治疗期间不应有性生活，**要同时接受治疗。药物应首选青霉素，对梅毒螺旋体抑制作用最稳定的是普鲁卡因青霉素G和苄星青霉素，故临床常选用。应用苄星青霉素的剂量很大，需240万U，一次注射，剂量不足不能达到应有的治疗效果。应用普鲁卡因青霉素除了掌握剂量和用药方法外，还要注意用药规则，每天一次，最好每天都在同一时间注射，只有用药足量和规则才能取得更好的治疗效果。另外，对于青霉素过敏者可使用四环素、多西环素或红霉素。近年来国内外已有很多报道显示头孢曲松治疗早期梅毒有效，但其治疗方案尚未得到确认，故美国疾病控制中心近来并未进行正式推荐，只将其作为保留的替代药物。在治疗之前应该了解吉赫反应(Jarish-Herxheimerreaction)，本反应常发生在首次用药后3~12***，可能和大量螺旋体突然死亡释放出异种蛋白**机体有关。表现为高烧，梅毒性损害可暂时加重，数小时后上述症状消失。一般轻症反应只需适当休息即可。但是本反应可使神经梅毒、心血管梅毒和早期先天梅毒症状加剧，甚至出现危象而致死亡。青霉素治疗前使用强地松每次l0mg，每日2次，连用3天可以避免或减轻吉赫反应的发生。需要特别注意的是，对二期梅毒伴肝损伤的患者进行青霉素治疗时，可能会加重肝损伤，尤其对先前已有肝硬化或肝脏储备能力有限的患者，在使用青霉素后的吉赫反应是一种威胁。因有病例报告显示患者使用青霉素后24小时内即出现ALT、AST明显升高，36小时后出现肝性脑病，黄疸明显加深，考虑为吉赫反应，继续使用青霉素治疗肝功能最终改善。该患者下一步治疗可选用普鲁卡因青霉素G，80万U，1次/d，肌注，连续15天，使用青霉素前可加用强的松，以避免或减轻吉赫反应。　　四、第三次查厉　　（一）住院医师患者肌肉注射普鲁卡因青霉素G共15天，每日80万U，现停药3天，复查肝功能：ALT68IU/L，AST59IU/L，rGT197IU/L，AKP259IU/L，TP73g/L．ALB4lg/L，TBIL19.7umol/L，DBIL11.6umol/L，CHE7842IU/L。肾功能BUN、Cr均正常，尿蛋白阴性，尿潜血阴性，RPR为1:16。通过治疗肝功能较前明显恢复，尿蛋白转为阴性，RPR滴度较前下降，治疗效果明显。第一次使用青霉素后6小时，患者突然高烧，最高达39.7℃，伴寒颤，全身皮肤再次出现大量的、鲜艳的玫瑰色斑疹，呈圆形或椭圆形，界线清楚，考虑为吉赫反应，给予氟美松l0mg后症状逐渐缓解，继续应用青霉素没有再出现此反应。　　（二）主治医师该患者已接受了足疗程的青霉素治疗，治疗后化验显示肝功能较前明显恢复，肾功能亦恢复正常，RPR滴度较前下降一半，提示治疗有效。但是，这并不意味着可以结束临床观察，按规定早期梅毒治疗后，需定期随访2~3年，第一年每3个月，第二年每6个月，第三年年末各检查一次，如一切正常才可停止观察。早期梅毒治疗后RPR应在6个月内转阴，超过6个月仍不阴转者称为血清固定，超过1年称为血清抵抗，血清固定或血清抵抗者复发率高，有可能发展为心血管、神经和内脏梅毒，对这类患者应密切观察和进一步全面检查。若在随访过程中没有临床症状，但RPR由阴性转为阻性或滴度升高4倍，则称为血清复发；出现临床症状和体征者则称为临床复发，血清和临床复发者均需要加倍剂量重复治疗，必要时做脑脊液检查。因此应向该患者详细告知随访的相关事宜，以免贻误病情。　　（三）主任医师该患者目前诊断明确，治疗有效，今后需要定期随访，以了解是否彻底治愈及是否会复发。通过此病例我们应该认识到：①查体要认真、全面。该患者入院时已提供有冶游史，发病后反复皮疹，但入院后并没有检查外生殖器，因此没有发现外生殖器皮肤的铜红色丘疹，该皮疹其实是典型的梅毒疹。如果结合有冶游史、同时伴生殖器皮损、全身皮肤皮疹、肝肾功能损伤等表现，很容易想到由性病所致的全身脏器损伤。但是若忽略了冶游史，且没有发现生殖器的阳性体征，单纯从发热、皮疹、肝损伤等推断疾病，则很容易想到病毒性肝炎或自身免疫性肝病等疾病，从而延误了诊断。因此在病例分析中应注重患者提供的每一个细节，并应进行全面、认真的查体，尤其是生殖器，这往往是医师容易遗漏的环节。②该患者青霉素治疗后肝功能明显恢复，其实这是梅毒肝的一个特点也是诊断依据，即进展的肝细胞损伤在治疗后，肝炎的临床和生化学指标迅速改善并恢复正常，组织学检查可发现患者肝脏炎症恢复．部分病人治疗前显示有螺旋体在治疗后螺旋体消失。③《中华人民共和国国家标准梅毒诊断标准和处理原则》中规定有流行病学史+临床表现两项为**，**+实验室检查中至少1项阳性者为**。因此梅毒诊断必须根据病史、临床症状、体征及实验室检查等进行综合分析，梅毒筛选试验阳性者，必须进一步做确认试验。加之梅毒病程长，症状复杂，与很多非梅毒性疾病的表现有相似之处，在做出判断时要慎重，必要时还需向家属调查、追踪观察和试验治疗，以便做出正确诊断。④近年来梅毒的发病率逐渐增长，在我国性传播疾病中列第四位，仅次于淋病、尖锐湿疣和非淋菌性尿道炎，故需引起高度重视。一期和二期梅毒患者大多症状、体征典型，容易确诊。但一些患者临床表现复杂，缺乏典型的相关表现，甚至少数患者只是表现为单纯的肝功能异常及其肝炎的一些症状，因此在适当的人群、不明原因的肝损伤，应注意梅毒性肝炎的可能。确诊后不仅利于治疗，同时也减少不必要的医疗费用。
【讨论】 　　①应注意全面查体及重视患者提供的病史中的每一细节。该患者有冶游史，但入院查体时没有仔细检查生殖器，故遗漏了外生殖器皮肤、黏膜的阳性体征，且是梅毒的典型皮疹，从而贻误了诊断。另外患者已提供了冶游史，但入院后没有及时检测梅毒等性病的血清学指标，对性传播性疾病的警惕性不够，同样也可贻误诊断及治疗。②梅毒的临床表现错综复杂，尤其是二期梅毒，可以累及全身各个脏器，甚至于没有梅毒的典型皮肤损害表现，而以肝功能异常及其相关症状为主要表现，因此临床诊疗中应提高警惕，尤其是当今性病的发病率不断增高，应注意仔细问诊并及时进行相关检测。