17岁患者因咽痛，查出传染性单核细胞增多症
朱志国五官科-耳鼻咽喉头颈科 主治医师
更新时间：2022-08-05 09:41
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病例摘要
【基本信息】女，17岁，学生
【发病原因】病因不明
【临床诊断】传染性单核细胞增多症+双侧急性化脓性扁桃体炎+肝功能不全
【治疗方案】给予了注射用阿昔洛韦抗病毒治疗，0.25g 静滴 Q8h。同时配合布地奈德雾化治疗，配合甘草酸二胺保肝等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】咽痛，查出传染性单核细胞增多症
【病案介绍】
主诉
咽痛1周
现病史
患者于1周前感冒受凉续性后，突然出现咽痛不适,咽痛为持，无咳嗽、咳痰、畏寒、发热、声音嘶哑、呼吸困难，起病后病情持续性发作，院外口服药物单选，上述症状未缓解。为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“急性化脓性扁桃体炎”收入院。患者自发病以来精神状态一般，饮食量少，睡眠欠佳，体重无明显变化，小便正常，大便正常。
既往史
既往有慢性扁桃体炎病史多年，平均每年扁桃体发炎5次以上。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：109/79mmHg
T:36.6℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:109/79mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率100次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体肥大II度，隐窝口见脓性分泌物附着，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。
辅助检查
血常规：淋巴细胞 59.71%。异常淋巴细胞比率为12%。肝肾功：ALT 292U/l、AST 151U/l。
【诊治过程】
初步诊断
传染性单核细胞增多症,双侧急性化脓性扁桃体炎,肝功能不全
诊断依据
患者因“咽痛1周”入院。
查体：咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体肥大II度，隐窝口见脓性分泌物附着，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
辅查：血常规：淋巴细胞 59.71%。异常淋巴细胞比率为12%。肝肾功：ALT 292U/l、AST 151U/l。
鉴别诊断
本病当与"咽白喉"相鉴别，咽白喉患者咽痛轻，查体见灰白色假膜常超出扁桃体范围，如腭弓、软腭、咽后壁等，假膜坚韧，不易擦去，强剥易出血。本患者以咽喉疼痛为主要症状，查体见咽腔充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°大，充血明显，隐窝口散在脓性分泌物附着，易拭去，会厌充血，肿胀不明显，余室带。喉室、声带不能满意窥及，由此二者可资鉴别。
诊治经过
入院过后常规的完善了血常规、肝肾功、免疫、心电图等检测，从血常规结果来看，结果与一般的细菌感染截然不同。细菌感染导致的急性化脓性扁桃体炎血常规主要表现为白细胞以及中性粒细胞升高。而小郭的血常规白细胞、中性粒细胞均正常，主要表现为淋巴细胞比率升高，高达59.71%。随即联系检验科行异常淋巴细胞手工计数，结果异常淋巴细胞比率为12%。再一看肝肾功，明显的肝功能损害了，ALT 292U/l、AST 151U/l。追问小郭近1周来，并没有口服特殊的肝功能损害药物，既往也没有肝炎病史。从这些相关见检验结果、结合临床表现，目前要考虑“传染性单核细胞增多症”可能。与EB病毒感染有关。因为小郭之前在院外也口服了抗生素，也没有什么效果，所以入院过后，给予了注射用阿昔洛韦抗病毒治疗，0.25g 静滴 Q8h。同时配合布地奈德雾化治疗，配合甘草酸二胺保肝等对症治疗。治疗疗程1周，小郭咽痛的症状明显缓解了，扁桃体表面的假膜明显消退了，治愈出院。
诊断结果
传染性单核细胞增多症,双侧急性化脓性扁桃体炎,肝功能不全
【分析总结】
传染性单核细胞增多症是由EB病毒感染所引起的一种急性的单核-巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。主要临床特征为不规则发热、淋巴结肿大、外周血液中淋巴细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EBV的抗体。本病目前尚无特效治疗方法，以抗病毒对症治疗为主。本病以青少年儿童比较多见，成人大多具有免疫力。有些患儿就诊于儿科或者妇幼保健院，有些患儿以化脓性扁桃体炎就诊于耳鼻喉科。作为耳鼻喉科医生，对于小儿患者扁桃体红肿、化脓，以及有全身淋巴结肿大的情况，需要注意鉴别。可以通过血常规、生化等检验以鉴别。治疗上以抗病毒、保肝、退热对症治疗为主。如果患者出现上述的一些临床表现，最好及时到正规的医院就诊，不要擅自盲目用药，并且注意上呼吸道隔离防护，避免交叉感染。
病例来源：爱爱医
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