上腹部疼痛伴消瘦4个月，加重伴发热半月

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更新时间：2016-12-24 16:34

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内科病例消化内科病例 · 传染性单核细胞增多症 · 恶性组织细胞病 · 淋巴瘤 · 真菌病 · 腹痛

病例摘要

【基本信息】男，44岁，城市居民。

【病案介绍】

主诉

患者男，44岁，城市居民。
因“上腹部疼痛伴消瘦4个月，加重伴发热半月”于2013年9月9日就诊于贵航三〇〇医院消化内科门诊。

现病史

腹痛为持续性胀痛，与饮食无关；改变**后无缓解，伴纳差、乏力、恶心、呕吐，无呕血、伴发热（最高体温不详），无寒颤，为持续低热，自服感冒药（具体不详），有好转，无盗汗等其他症状，曾就诊于当地医院，查肝功能、肾功能、电解质发现ALT55U/L，AST46U/L，余无特殊。胃镜检查示胃角溃疡。予抗感染治疗，症状有好转，但反复出现低热，体质量共减轻约10kg。粪便性状自诉不详。

既往史

既往体健。

查体

T：38.6℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg
（1mmHg=0.133kPa），急性重病容，浅表淋巴结未扪及，贫血貌，皮肤黏膜苍白，睑结膜苍白。心、肺无特殊异常。腹平坦，脐上压痛明显，伴肌紧张、反跳痛。肝脾未扪及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。

辅助检查

查血胰淀粉酶为80U/L（正常参考值为13～53U/L）。WBC计数为3.24×109/L，Hb为65g/L，PLT计数为157×109/L，RBC计数为2.14×1012/L，血细胞比容0.222，中性粒细胞比例0.81，淋巴细胞比例0.13，嗜酸粒细胞0.04×109/L，平均红细胞体积92.1fL。查AST138U/L，ALT34U/L。钾3.31mmol/L，钠133mmol/L，氯93mmol/L。尿蛋白（＋）。全腹部CT增强示腹部肠系膜及十二指肠、空肠病变、腹腔及膈上淋巴结肿大，考虑为肠道间质瘤或淋巴瘤并淋巴结转移，建议活组织检查；肝脏病变，建议上腹部MRI检查除外转移；脾大；副脾；腹腔、盆腔积液；右肺下叶钙化灶（图1）。

胃镜检查示十二指肠降部黏膜肿胀、充血、糜烂（图2）。

病理检查示十二指肠降部黏膜呈急慢性炎性改变，其内见大量组织细胞及中性粒细胞，部分腺体破坏（图3A），目前病变考虑为炎性改变，建议临床进一步作相关检查除外郎格罕细胞增生症，并请密切随访，必要时再取活组织送检。免疫组织化学染色显示：S-100强阳性、CD68强阳性（图3B）、CD1a阴性、细胞角蛋白8/细胞角蛋白18阳性、铬粒素A阳性、突触素阴性（图3）。

【诊治过程】

诊治经过

患者拒绝住院进一步检查及治疗。追踪患者，发现仍持续发热、纳差，精神差，经奥美拉唑（40mg，2次/d）静脉滴注抑酸治疗，复方氨基酸及葡萄糖支持治疗，无明显好转。再次病理阅片考虑可能为特殊感染。过碘酸-雪夫试验阳性（图3C），考虑为十二指肠降部组织胞浆菌病。结合患者症状及各项检查确诊为组织胞浆菌病。

给予口服伊曲康唑（200mg，1次/d）抗真菌治疗后，患者体温逐渐下降，1周后恢复正常，饮食有所好转，但患者仍拒绝住院进行其他检查及治疗，治疗约10d后，突发消化道大出血，表现为呕血及黑便，治疗、抢救不及时，死亡。2个月后再次追踪患者家属，家属称患者曾于5年前确诊获得性免疫缺陷综合征，最终诊断为获得性免疫缺陷综合征合并组织胞浆菌病。