主诉

　　患者，男，28岁，天津津南区农民（务农、经商），已婚。
因发热、上腹胀满、乏力、纳差、伴尿黄10天，于2002年8月16日入院。

现病史

患者于入院前10天开始低热、感乏力，懒动，但仍勉强做农务，未予检查治疗，体温由37.8℃，逐渐上升至38.5C~39.8qCo自行服退烧药后出汗，体温有所下降，但很快又复升高，感到腹胀、食欲下降、伴有恶心。入院前五天发现尿黄，如浓茶样，卧床休息。入院前一天大便一次，为稀、不成型便，色暗红，全身乏力加重，体温不降，无寒颤，未发现皮肤、黏膜出血等。

既往史

自幼住津南区务农，未去过外地，偶有饮酒但量不多，不吸烟，平常身体健康，生一子，爱人均健康。12年前患“肺结核”，经链霉素等药治疗8个月痊愈，未再复查。否认肝病、胃病史，无外伤、手术史及药物过敏史。

查体

T：38.8℃，P：80次/分，R：24次/分，BP：12/9mmHg
kPa，发育、营养一般，神志清，精神萎靡，面色憔悴，检查合作，咽微充血，扁桃体不大，舌苔白腻，气管居中。甲状腺不大，全身浅表淋巴结未触及，胸廓对称无畸形，呼吸平稳，心界叩诊不大。听诊，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音粗，闻及中小水泡音，腹软无压痛，肝肋下触及，脾肋下1cm，未发现移动性浊音。四肢、关节、**、外生殖器、神经系统检查均未发现异常。

辅助检查

血常规：WBC3.9×109/L，中性粒细胞2.5×10／L，RBC4.0×1012/L，血红蛋白lOg/L；尿常规：胆红素(+)，RBC.YVBC均（一）；便潜血：弱阳性；肝功能：ALT860U/L,AST580U/L，y-GT460U/L，ALB35g/L，TBIL119umol/L，A/G=0.9;HBsAg(-)；PT：17秒；**指诊：未发现异常；B超：肝、胆、胰未见异常，脾体积稍增大、形态正常。

诊治经过

　　肝功能异常随病情好转而恢复，肝功能在3周内基本恢复正常，无肝功能衰竭。治疗后1个月内复查肝功能正常，提示中毒性肝炎预后良好。

【家族史】 父母体健，无遣传病、肝病史，也未进行过乙肝标志物等系列检查。
【处理】 　　二、第一次查厉　　（一）实习医师汇报病例如前。　　(二）住院医师病历特点：①男性青年、体力劳动者；②急性起病，发热；③肝功能明显异常伴黄疸；④血常规，白细胞不高，中性多核80%；⑤既往及家族肝炎史（一）o首先考虑，急性黄疸型肝炎。因为无家族史及既往肝炎史，也未做过血液学检查，根据本次肝功能检测T13IL高，ALT高，可以初步排除慢性肝炎之可能，但病人持续发热，病期中血便如何解释，请上级医师协助分析诊断。　　（三）主治医师①初步印象急性黄疸型肝炎，应找出原因，首先要检测甲~戊型肝炎病毒标志物，询问用药史；②警惕是否有亚急性重型肝炎的可能，患者高黄疸、PT延长js，便血、腹胀、体温升高。但亚急性重型肝炎发热持续如此长时间少见，除非合并感染，病人临床表现尚平稳，消化道症状不甚严重，诊断亚急性重型肝炎欠缺，应继续观察。③自身免疫性肝炎：可发热，黄疸，多以慢性肝炎过程表现，且多数为女性病人，男女约为1:4。一般在30岁以前及40岁以后两个年龄段多见。要查ANA、SMA等自身抗体，以鉴别诊断。有发热而且曾达到39.5℃以上7，要重视感染的存在。应送血培养，照胸片排除肺部感染。　　（四）主任医师①同意主治医师分析，做进一步的血液检测，以明确诊断。②这个病例需要考虑持续发热，但败血症的高热中毒表现不显著。血常规白细胞不高，而且有肠出血，入院检查HBsAg阴性，且该患者系农民，应考虑病人发热与肝胆系统疾病之间有什么关系？[应再送血培养（胆汁培养基），送肥达反应]。③应做结肠镜检及十二指肠镜检，找肠出血的病灶。④本例未明确诊断，由于尚不能除外感染存在，可暂用复方新诺明观察。　　三、第二次查房（8月27日）　　（一）住院医师肥达反应（一），血培养伤寒杆菌(+)，甲、丙、戊病毒肝炎抗体均（一），体温39℃，肝功能、TBIL无明显变化，ALT740U/L，ALB35g/L，PT16秒（对照14秒）；胸片（一），自身抗体全阴(SMA、ANA)；遵嘱观察病人两周来的情况平稳，体温未再上升，但黄疸消退不明显，仍有腹胀，能进食，肝功能检查各项结果如上，大便颜色正常。本例是否伤寒合并肝炎还是伤寒性肝炎，怎么解释。　　（二）主治医师患者情况尚平稳，黄疸消退慢，ALT仍较高，ANA、SMA均为阴性，血培养伤寒杆菌阳性。①伤寒可以肯定，但肝功能损害如此明显不能除外戊型肝炎合并感染。虽然患者抗HEV阴性，但是临床实践中发现有些患者戊肝抗体在疾病早期阴性，日后复查可以为阳性，约占总确诊戊肝患者的1/3~1/4，说明戊肝抗体可能出现会晚于临床表现；②亚急性重型肝炎可排除；③既然患者没有肝硬化和重型肝炎的证据，那么患者消化道病程第10天出血怎么解释？患者肝损伤能否只用伤寒来解释呢？　　（三）主任医师由于血培养找到病原学依据，故临床可以明确诊断伤寒，回顾此病例，在入院第一时间医生更多注意患者严重肝功能损伤，而没有送血培养，提示在发熟患者行血液培养找病原的重要性。为提高伤寒培养阳性率，应注意：①发病早期送血培养，晚期3~4周后送便培养阳性率高；②要用含胆汁特殊培养基培养，有利于细菌生长；③在患者发热时、用抗生素之前采血为佳；④必要时可行骨髓培养，阳性率更高。肥达反应阴性在诊断上没有绝对意义，第三周只有60%阳性率，而且此化验非特异性，许多发热、感染性病有时可以阳性，可以不是很特异，不足以单纯根据肥达反应(+)诊断。肝脏是一个储备能力很强的器官，不损害到一定程度不会表现肝功能异常，肝脏是人体的主要免疫、解毒器官，人体来自肠道、呼吸道以及血液系统等部位的有害因子要通过肝脏解毒，所以肝脏承受着极大且很多的损伤威胁。这个病例现在我们总结：上次查房曾提醒，患者系农村务农没有肝炎家族史。目前伤寒病农村发病率高。持续发热，肝功能明显异常，最后经血培养——伤寒杆菌确诊，但是此患者表现出来的是比较重的急性肝炎的临床表现，这样模糊了临床医师的思维。　　伤寒是累及全身网状内皮系统的感染性疾病，由于网状内皮组织的摄菌特性，伤寒菌体可大量集聚于网状内皮组织丰富的器官，引起肝、脾损害。对伤寒并发中毒性肝炎的发病机理目前有不同的看法，以往认为是伤寒杆菌的直接作用，伤寒杆菌通过血液循环或胆道到达肝脏，大量细菌裂解，释放出高浓度的内毒素，引起肝损害。近年来运用免疫荧光技术检测该病肝脏中的伤寒抗原，发现伤寒结节中高浓度内毒素**巨噬细胞产生的淋巴因子及单核细胞炎症反应是致病的重要因素，同时还发现伤寒患者T淋巴细胞功能下降。一般报道发现肝损害发生率为65.7%，最高达88.1%0肝损害以ALT和AST异常者最多见，而伴有总胆红素升高的发生率为36.lt70，大多为轻、中度升高，肝损害的程度与病情轻重呈正相关，说明尽管肝损害较普遍，但合并严重肝损害并不多见。国外文献报道，伤寒因延误诊治而引起肝功能衰竭，出现肝昏迷。此外，也有作者观察了单纯伤寒和伤寒重叠HBV感染患者的肝损害情况，发现除了重叠感染的血清ALT、AST及总胆红素较单纯感染组明显升高外，肝损害发生率及血清白蛋白均无差异。绝大多数伤寒病例的肝功能随着有效抗生素的使用在短时间内可恢复正常，单纯伤寒组平均肝功能恢复时间远低于重叠感染的恢复时间。由于乙型肝炎发病与机体免疫动能状态有关，而患伤寒时存在细胞免疫功能障碍，这种免疫障碍对乙型肝炎免疫有影响，在两种因素同时作用下，伤寒重叠乙型肝炎病毒感染者肝损害程度较重。　　伤寒是个古老的传染病，临床确诊除血培养(+)外，肥达反应不足以依赖。查房曾谈过特异性不强，假阳性、假阴性时有报告，而且在病程第四周才高达80%(+)o现更推广血清学、抗原、抗体的检测。故早期诊断还存在一定问题，将伤寒误诊为肝炎或将肝炎误诊为伤寒，这种互相误诊屡有报道。　　需提醒临床医师对发热性疾病的鉴别诊断应掌握。伤寒合并症多见的是：伤寒毒血症、心肌炎、肠出血、肠穿孔。本例伤寒病伴有中毒性肝损伤，应吸取教训。中毒性肝损伤多数预后良好，随原发病好转而痊愈，很少发生肝功能衰竭，本例也属于此种情况。关于本例肠出血发生在病程第十天，经结肠镜、胃十二指肠镜检查未发现溃疡出血灶。结合大便为暗红色考虑为小肠末端出血。伤寒的肠出血即在回盲部小肠末端。常因恢复期病程第3~4周食欲恢复，因饮食不当极易诱发出血。本病例发生得早了一些，是我们重要的借鉴，患者免疫功能差，细菌侵袭严重，毒素毒力强，导致患者黏膜损伤严重，致使病变部位出血，临床表现为便血，值得今后注意。
【讨论】 　　(l)伤寒是累及全身网状内皮系统的感染性疾病，可引起肝、脾损害。　　(2)伤寒临床确诊除血培养(+)外，肥达反应不足依赖。　　(3)从此患者的诊断看出发热患者进行血液培养找病原的重要性。　　(4)为提高伤寒培养阳性率应注意：①发病早期送血培养，晚期3~4周后送便培养阳性生长；③在患者发热时、用抗生素之前采血