主诉

1例65岁患者，急性右侧偏瘫，既往有高血压、糖尿病、高脂血症、左侧颈内动脉狭窄、心房颤动（房颤）病史，磁共振成像（MRI）结果显示左侧大脑半球多处新鲜梗死灶。　　1例18岁患者，运动后半小时出现急性左侧偏瘫，既往无特殊病史，无脑血管病家族史，无吸烟饮酒史，MRI提示右侧大脑中动脉流域大片梗死灶。　　您在接诊上述患者时，是先分析病因，还是先分析发病机制？

【病例摘要】
【理论回顾】 　　人们对缺血性卒中病因和发病机制的认识，集中体现在几个分类标准上。　　自1993年的TOAST分型、2005年SSS-TOAST分型、2007年CCS-TOAST分型和M-TOAST分型、2009年A-S-C-O分型至2011年的CISS分型，专家们对病因和发病机制的阐述越来越清晰。　　从上述分类标准可以看出，缺血的病因虽然很多，但发病机制概括起来主要有3种，即血栓形成、栓塞和低灌注。其中，栓塞又包括动脉-动脉栓塞和心源性栓塞，低灌注又包括全身低灌注和局部低灌注。
【哪些信息有助于判断发病机制呢？】 　　患者到达急诊室，详细询问症状的出现时间、发病时的状态、发病后的症状演变、发病前的诱发因素、前驱症状，及既往所患疾病和相关危险因素，观察病灶的分布特点，这些均有助于推断发病机制。　　发病时为静态起病，提示血栓形成，为动态起病提示栓塞。患者血压低、有脱水征象，提示低灌注。　　发病后症状完全，提示栓塞；症状进展或波动，提示血栓形成或低灌注；症状较快好转，提示动脉源性栓塞。　　发病前，患者有呕吐、腹泻、大量出汗、服用强效降压药，提示低灌注；有长距离游泳、跑步，提示栓塞；接受心脏导管操作，提示低灌注或栓塞可能。　　发病前，如同一血管供血区发生过短暂性脑缺血发作（TIA），初步可判断不太可能是心源性栓塞。　　影像学检查结果如为流域性梗死，应首先考虑栓塞，以心源性栓塞可能性大；如为多发皮层梗死，应首先考虑栓塞，以动脉源性栓塞可能性大；如为分水岭梗死，则提示低灌注。
【如何确定病因呢？】 　　患者入院后，我们应对其进行全面检查，查找栓塞的起源、血栓形成和低灌注的基础。　　一例卒中患者可同时具有多种危险因素或多种可能的病因。在发病机制明确以前，无论是房颤还是动脉粥样硬化，只能当作危险因素看待。发病机制明确以后，相应的危险因素才会上升为病因。　　一例患者也可能没有任何明显的危险因素，而发病机制就成了我们查找病因最重要的线索。
【疑问解答】 　　笔者认为，对于缺血性卒中患者，应先判断发病机制，后判断病因。　　第1例患者同时具有房颤和动脉粥样硬化。　　如其临床特点提示发病机制为动脉-动脉栓塞或低灌注，则病因很可能是动脉粥样硬化。如临床特点提示发病机制为心源性栓塞，则病因很可能是房颤。当然，不排除还有可能存在其他病因。　　第2例患者的临床特点更支持栓塞。　　心源性栓塞的病因已知有20余种，动脉-动脉栓塞也有各种不同来源，可能源于主动脉，也可能源于颈总动脉、颈内动脉。为了查找病因，须进一步进行各项检查。很多卒中患者的病因非常隐匿，卒中发生前毫无征兆，卒中发生后又归于平静，确定病因就成了一件非常困难的事情。　　发病机制本质上是一种物理现象，病因是这种物理现象的起源。如把脑梗死的诊断过程比喻为顺藤摸瓜，发病机制就是藤，病因就是我们要找的瓜。