主诉

　　患者男性，46岁，
因活动后胸闷、气促一年余就诊。

现病史

发病以来无发热、胸痛等表现，

既往史

否认高血压、糖尿病及血脂异常。

查体

体检发现神清、自动**。测血压（BP）136/86mmHg，肺呼吸音略粗，未闻及干湿音。心律（HR）96次/分，律齐，心音低钝。心尖区闻及收缩期Ⅱ级杂音，双下肢无浮肿。胸片示“两肺纹理增多，心影明显增大”。心电图示“低电压，窦性心动过速”。超声心动图示“左室明显扩大、左房扩大、室壁运动普遍减弱，左心室射血分数（LVEF）36%”，生化检查提示，NT-proBNP1480.0pg/ml”。

诊治经过

　当地医院予以贝那普利10mgqd、美托洛尔6.25mgbid、***0.125mgqd、曲美他嗪1片tid口服。一月后症状无明显改善再次就诊，测BP134/88mmHg，HR90次/分，律齐，予以美托洛尔加量至12.5mgbid口服。三周后症状略微好转，门诊复查测BP130/80mmHg,HR84次/分，律齐。继续上述治疗，半年后复查超声较前无改变。　　患者来我院就诊，测BP136/82mmHg，HR86次/分，律齐，双下肢无浮肿。将美托洛尔加量至25mgbid口服。三周后加至50mgbid，血压维持在110~120/70~80mmHg，HR60~70次/分，症状明显好转。一年后复查超声心动图，左室较前明显缩小，LVEF48%，NT-proBNP360.0pg/ml。　　

诊断结果

为扩张型心肌病、心功能不全。　

【病例摘要】 近三十年来，β受体阻滞剂在心力衰竭（心衰）中的治疗地位逐渐得到国内外一致肯定。所有心衰治疗的指南中都明确指出，对于收缩功能障碍性心衰，β受体阻滞剂是一线治疗措施。但在我国的实际应用中与指南的要求存在相当的距离，其原因之一是临床医生尤其是基层临床医生对β受体阻滞剂的认识存在误区。下面我们从一个病例展开讨论。
【讨论】 误区一长期小剂量应用　　该患者β受体阻滞剂的应用在很长一段时间内过于谨慎、剂量太小。这也是我们在应用β受体阻滞剂时最多见的误区之一，即对很多患者只是象征性地予以小剂量而不是逐步调至目标剂量或最大耐受剂量，以致很多患者没有得到较好的疗效。　　心衰在发生发展的过程中始终存在着交感神经系统和肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）的过度激活，心肌β受体发生下调和功能受损。β受体阻滞剂的应用可以阻断神经内分泌的过度激活，恢复β1受体正常功能，并使其上调。多项研究表明，长期应用β受体阻滞剂可改善心功能，提高LVEF，降低心室肌重量和容量，改善心室形状，延缓甚至逆转心肌重构，降低死亡率。这是由于β受体阻滞剂发挥改善内源性心肌功能的“生物学效应”，这种有益的生物学效应与其急性药理作用截然不同。　　值得注意的是，β受体阻滞剂治疗心衰的有益作用是与剂量呈正相关的，要达到事先设定的目标剂量，即在既往临床试验中所采取、达到并证实的有效剂量。以往有种观点认为我国人群对β受体阻滞剂的耐受剂量较欧洲人小，近年来我国的临床研究显示，国人对β受体阻滞剂的最大耐受剂量与欧洲人相似。　　应对力求达到最大耐受剂量　　β受体阻滞剂的起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2~4周调整剂量。　　当然，不同的患者对β受体阻滞剂的耐受是有个体差异的，对于那些不能达到目标剂量的心衰患者应努力达到最大耐受剂量。　　那么，我们如何来断定患者的最大耐受剂量呢？临床上可以使用“心律”这个国际公认的心脏β受体阻滞剂的指标作为参考。将清晨静息心律控制在55~60次/分的β受体阻滞剂剂量是最佳的最大耐受剂量。　　少数患者心律尚未达标而血压较低，则可考虑减少利尿剂的使用剂量，除非患者有明显体液潴留。　　我们的经验表明，对那些不能达到β受体阻滞剂目标剂量的心衰患者，尽可能地达到其最大耐受剂量可以有效的改善心功能。　　误区二突然停用　　对心衰患者应用β受体阻滞剂的第二个误区是突然停用这类药物，这是不恰当的。　　有的医生由于缺乏应用β受体阻滞剂的实践经验，一旦发生患者血压下降、心律减慢或心衰加重，不详细询问其原因便断然停用β受体阻滞剂。也有的医生觉得患者心功能恢复好了，便嘱患者停用。　　笔者曾经收治一例心衰患者，经治疗心功能恢复正常，当地医生让他停用了β受体阻滞剂，一周后他因室性心动过速送当地医院抢救，所幸抢救及时，未铸成大错。此后患者每次调整药物均要电话询问。　　对于长期应用β受体阻滞剂的心衰患者，尤其是应用大剂量时切记不能贸然停药，以免引起严重反跳。　　应对严密观察下继续应用　　有些患者在开始应用β受体阻滞剂或在剂量递增时可能会出现不同程度的心律减慢、血压下降或周身乏力等症状，这是药物本身对心血管系统的作用。　　只要清晨静息心律>55次，收缩压>90mmHg，可以在严密观察下继续应用。随着时间的推移，绝大部分患者会逐渐耐受。心功能也会渐渐好转。　对于某种诱发因素（例如感染等）导致患者心功能恶化，应首先去除诱发因素，而不是停用β受体阻滞剂。　　误区三指征把握不当　　第三个误区是没有很好地掌握β受体阻滞剂应用的指征。我们在处方这类药物时首先要掌握其适应证和禁忌证。　　对于心衰患者要病情相对稳定（即不需静脉应用正性肌力药物并达干重）才开始应用，并仔细观察有无不良反应，缓慢（2~4周）递增剂量。　　禁忌证则是支气管哮喘、明显心动过缓（HR<60次/分）和二度及以上房室传导阻滞（置入起搏器后再应用）。　　对于那些有水肿或血压偏低的患者只是暂时不宜应用，纠正后仍要应用。　　正确掌握β受体阻滞剂的适应证及禁忌证至关重要。否则，我们不但没有很好地治疗患者，也给自己在患者的诊疗过程中设置了障碍，丧失了信心。应对掌握适应证和禁忌证　　诚然，β受体阻滞剂是一类特殊的药物，在心血管治疗领域适应证非常广泛。　　对于不同疾病和不同患者，β受体阻滞剂的初始剂量和目标剂量都不尽相同。而且，β受体阻滞剂还存在着较显著的个体差异，心衰患者中情况尤其如此。　　这些情况的存在就需要我们广大的临床医生在牢记β受体阻滞剂适应证和禁忌证的前提下，用心地多多实践，积累丰富经验，更好地应用好这类药物。　　误区四中、重度心衰患者不予应用　　第四个误区是过分担心β受体阻滞剂的负性肌力作用而对中、重度心衰患者不予应用。这种担心是没有道理的。　　β受体阻滞剂虽有负性肌力作用，但只要应用得当，这种负性肌力作用仅在给药的初期会表现出来或不显现，为了避免这种副作用我们建议初始的剂量要很少，并告知患者可能会出现的问题。如果有相关不适，及时就诊。　　在对β受体阻滞剂进行剂量调整时要测量患者的血压、心律及有无体液潴留等项目。有的患者对剂量的倍增是不能耐受的，而如果只增加50%的剂量（例如原来的美托洛尔25mgbid增至37.5mgbid，比索洛尔5mgqd增至7.5mgqd）便可耐受，以后再进行缓慢上调。　　应对尽量对所有心衰患者应用　　近年来的临床实践证明，对于中、重度心衰患者长期应用β受体阻滞剂同样能改善心功能，增加LVEF，降低心肌耗氧，改善心肌缺血，降低住院率和死亡率。另外还要强调的是，心衰患者有较高的猝死率，而β受体阻滞剂可有效地减少心衰患者的猝死，已有多项研究证明了这一点。　　所以，我们的临床医生有责任对所有的心衰患者尽可能应用（除非有禁忌证）β受体阻滞剂这个有力的***。