【病案介绍】
主诉
发育正常，营养中等，面色潮红，意识模糊，被动仰卧**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右侧瞳孔3mm，左侧瞳孔4mm，晶体呈乳白色。对光反射减弱，无眼球震颤。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心律158次/分，心脏听诊无杂音；腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹无压痛，肝脾无肿大。左侧臀部见一4cm*6cm皮损，有少许白色脓性分泌物，小便处留置导尿管导尿。双下肢肌力0级，双上肢肌力4级，双侧巴氏征阳性、克氏征阴性。
现病史
发育正常，营养中等，面色潮红，意识模糊，被动仰卧**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右侧瞳孔3mm，左侧瞳孔4mm，晶体呈乳白色。对光反射减弱，无眼球震颤。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心律158次/分，心脏听诊无杂音；腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹无压痛，肝脾无肿大。左侧臀部见一4cm*6cm皮损，有少许白色脓性分泌物，小便处留置导尿管导尿。双下肢肌力0级，双上肢肌力4级，双侧巴氏征阳性、克氏征阴性。
既往史
发育正常，营养中等，面色潮红，意识模糊，被动仰卧**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右侧瞳孔3mm，左侧瞳孔4mm，晶体呈乳白色。对光反射减弱，无眼球震颤。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心律158次/分，心脏听诊无杂音；腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹无压痛，肝脾无肿大。左侧臀部见一4cm*6cm皮损，有少许白色脓性分泌物，小便处留置导尿管导尿。双下肢肌力0级，双上肢肌力4级，双侧巴氏征阳性、克氏征阴性。
【其他】
发育正常，营养中等，面色潮红，意识模糊，被动仰卧**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右侧瞳孔3mm，左侧瞳孔4mm，晶体呈乳白色。对光反射减弱，无眼球震颤。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心律158次/分，心脏听诊无杂音；腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹无压痛，肝脾无肿大。左侧臀部见一4cm*6cm皮损，有少许白色脓性分泌物，小便处留置导尿管导尿。双下肢肌力0级，双上肢肌力4级，双侧巴氏征阳性、克氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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全部评论
DR要做个！
回复 15楼 278322744 请楼主说说补液量如何具体计算！多谢1
毛支炎 病毒性肠炎 消炎 抗病毒 氧气压缩雾化平喘 胸片，血气分析，血及便常规
回复 3楼 爱上爱爱一 谢谢你啊！我们共同勉励！
回复 3楼 爱上爱爱一 谢谢 我们共勉！
支持9楼的看法
应是婴幼儿肺炎，如果体温37左右应该是病毒性，一是平素有肺炎的底子。二是喘息。三 三凹证。四 本病例少了肺炎的标准听诊没有湿性啰音即水泡音。小儿毛支意发生在肥胖儿身上 。 病毒性腹泻现在全年流行，关键是补液量掌握的要准，补多了更加重腹泻。
患儿平素易肺炎。做个心脏彩超排除下心脏疾患。
原则。。。
患者发热，咳喘，呼吸急促，可见轻度三凹征，稀薄水样便，伴有泡沫 考虑为：喘息性支气管肺炎并发腹泻 用 ... ★風雲★ 发表于 2010-2-21 19:16 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif
毛支 消炎，抗病毒 平喘 雾化吸入
诊断：腺病毒肺炎。 治疗：抗病毒、止咳、平喘、化痰、吸氧等对症治疗。 检查：胸片、血便常规和血气分析等。
患者发热，咳喘，呼吸急促，可见轻度三凹征，稀薄水样便，伴有泡沫 考虑为：喘息性支气管肺炎并发腹泻 用药只是抗炎抗病毒止咳平喘 如果可能进一步的检查：胸片，血气分析，血及便常规
考虑为肺炎，腹泻是肺炎的肺外表现，很可能向重症发展。 胸片，血常规，病原体检测，进一步明确肺炎类型。
支持楼上诊断 治疗
1急性支气管哮喘2病毒性肠炎，补液纠正酸碱平衡氨茶碱平喘及对症支持治疗！参考尔。 zhuling6213178 发表于 2010-2-19 18:26 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 同意
毛支
1急性支气管哮喘2病毒性肠炎，补液纠正酸碱平衡氨茶碱平喘及对症支持治疗！参考尔。 zhuling6213178 发表于 2010-2-19 18:26 http://www.aiaiyi.com/bbs/images/common/back.gif 同意
1急性支气管哮喘2病毒性肠炎，补液纠正酸碱平衡氨茶碱平喘及对症支持治疗！参考尔。