【病案介绍】
主诉
男，78岁，汉族，退休工人。
因意识不清，发热2小时，双上肢颤抖20分钟，故来求治。
既往史
20年前发现血压升高，最高血压为180/100mmHg，曾口服多种降压药物治疗，现服用寿比山，血压基本控制在正常范围。糖尿病史10年，服用二甲双胍，控制尚可。双眼白内障，右眼已行人工晶体植入术。基底节腔隙性脑梗、脑老年性变5年。既往无肝炎、结核病史，无药物过敏史，预防接种史不详。生于本地，未到过疫区及牧区，无性病，吸烟50年，平均每日1盒，无家族遗传病史。
查体
T：40℃，P：158次/分，R：24次/分，BP：160/60mmHg
发育正常，营养中等，面色潮红，意识模糊，被动仰卧**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右侧瞳孔3mm，左侧瞳孔4mm，晶体呈乳白色。对光反射减弱，无眼球震颤。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心律158次/分，心脏听诊无杂音；腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹无压痛，肝脾无肿大。左侧臀部见一4cm*6cm皮损，有少许白色脓性分泌物，小便处留置导尿管导尿。双下肢肌力0级，双上肢肌力4级，双侧巴氏征阳性、克氏征阴性。
辅助检查
发育正常，营养中等，面色潮红，意识模糊，被动仰卧**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右侧瞳孔3mm，左侧瞳孔4mm，晶体呈乳白色。对光反射减弱，无眼球震颤。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心律158次/分，心脏听诊无杂音；腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹无压痛，肝脾无肿大。左侧臀部见一4cm*6cm皮损，有少许白色脓性分泌物，小便处留置导尿管导尿。双下肢肌力0级，双上肢肌力4级，双侧巴氏征阳性、克氏征阴性。
【诊治过程】
诊治经过
发育正常，营养中等，面色潮红，意识模糊，被动仰卧**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右侧瞳孔3mm，左侧瞳孔4mm，晶体呈乳白色。对光反射减弱，无眼球震颤。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心律158次/分，心脏听诊无杂音；腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹无压痛，肝脾无肿大。左侧臀部见一4cm*6cm皮损，有少许白色脓性分泌物，小便处留置导尿管导尿。双下肢肌力0级，双上肢肌力4级，双侧巴氏征阳性、克氏征阴性。
【其他】
【病史】
患者1月前走路时摔倒，臀部着地，不能活动，遂送医院经检查诊断为第12胸椎骨折、截瘫，给予相应治疗，病情好转带导尿管出院。此次发病已出院一个月，于2小时前无明显诱因病人出现幻觉，说胡话，20分钟前又出现双上肢颤抖、发热而来求治。患者自发病以来无面色苍白、出汗，无恶心、呕吐，未诉头痛，二便因截瘫失禁，量如常，尿液未见浑浊。睡眠可。
【处理】
患者家属拒绝去医院诊查,如果你接诊,你将如何处理？
病例来源：爱爱医
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全部评论
必须完善相关必要检查后再用药
患者感染高热导致抽搐的可能性很大，首先镇静、退热，随后建议住院进一步治疗。
个人意见，长期卧床，肺部感染/尿路感染/败血症引起高热。 患者白内障，人工晶体植入，双瞳孔不等大，可以解释。个人认为最危险的是心律150多次，心衰么？首先处理心衰问题，然后退热，抗感染，
基础病多，建议转上级遠医院
还是转院比较好点
转上级医院治疗
还有这类患者降压药首选肯定不会是否寿比山这类利尿剂。
大家说的很有道理，我也是这样考虑的，但既然碰上了，病人又不去医院，出于人道主义和医生的职责，在能避免引起**的前提下也只能先紧急处理，对症治疗。否则我会输液治疗的，室上速也会维拉帕米加高糖静推的，另外感觉此病人病情症状表象虽重，但巧合因素多，上感引起高热的可能性大。病人意识模糊，高热，双上肢颤抖，双侧瞳孔不等大，对光反射减弱，双侧巴氏征阳性，可能是因为年龄较大、高热、白内障、右眼人工晶体植入、截瘫造成的外在表现。病人经简单治疗，第二天有发热至39°C，口服布洛芬后退热，现病人T36.5℃ P78次/分 BP130/70mmHg.病情平稳，神情语明，无高热及双上肢颤抖，状态良好。感谢爱友们的支持。爱友们认为双侧瞳孔不等大，对光反射减弱等症状是何原因？
此病人病情较重，除暂给予退热治疗外，建议其行颅脑CT检查，应首先排除脑血管意外，否则不进行下一步治疗，建议其转院，目前医疗形势严峻，保护自己最重要啊！
该病人意识模糊，双侧瞳孔不等大，对光反射减弱，双侧巴氏征阳性，不能排除中脑病变。四大生命体征三项异常 ... yjb5200120 发表于 2010-4-3 23:38 http://www.aiaiyi.com/bbs/images/common/back.gif 很想知道楼主的诊断是什么???目前病人病情如何？？不知楼主在何地行医？这种病人也敢接，看来楼主那地真是民风淳朴啊。
左侧臀部见一4cm*6cm皮损，有少许白色脓性分泌物。这个是褥疮吧，如果是褥疮，天堂兄就不要把注意力放在这里 ... 溫柔殺手 发表于 2010-4-2 21:47 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 版主分析的很有道理，不过遇到这样的患者我是不会接诊的，
此病人基础病多,按上分析得对,败血症、中枢性发烧都有可能，还应考虑器官衰竭引起如肝性脑病等，不管是那种引起的，口服药都难以控制，即使你的治疗是对的，碰上了只能先紧急处理，物理降温，安宫牛黄促醒降热，得坚决得送走病人，因为你没资质治疗这钟病人，要不病人一出事找你，逃都逃不脱，我们这里有一个重病人来看刚开始说死也自己负责还自己签了字，但后来出事家属都不认账，照样赔了几十万，该推一定得推！
该病人意识模糊，双侧瞳孔不等大，对光反射减弱，双侧巴氏征阳性，不能排除中脑病变。四大生命体征三项异常：T40℃ P158次/分 BP160/60mmHg。血糖高，有褥疮，心电图示室上速，观病人家属非善良之辈，不便输液治疗，故交待去医院治疗，家属表态不想去医院。故先**内关，嘱病人憋气配合，10分钟后，病人心律降至90次/分，给予安痛定2ml肌注，口服头孢氨苄片，克拉霉素分散片，嘱家属多喂水，褥疮给予清创换药，经尿管冲洗膀胱，进一步观察病情，对症处置。
回复 13楼 596603435 患者即时血糖：11.6mmol/L 而高渗性非酮症性糖尿病昏迷（HHS）血糖明显增高，常在33.3mmol／L以上，虽然症状很像，血糖不支持。患者未用胰岛素，发病时间是下午2点钟，苏木杰反应，低血糖也不可能。
大家都是高手啊。分析的都很全面。大家不知考与过“HHS"病或低血唐没有？老头基础病多啊！！
抗感染是肯定的，包括褥疮及膀胱的感染，但是血糖也要及时处理，血糖高，感染不易控制，而且易反复感染。 至于室上速加上高热，正如楼上所说也是很危险的，需及时处理。 治疗期间一定要向家属解释病情的危险性。
室上速没人管？ 你让个老大爷一分钟跳150多次能坚持几小时？ 首先得强心，纠正室上速，抗感染，对症支持治疗
回复溫柔殺手 、白衣天堂 ： 不好意思，漏写了，已改过来了。
该患者主要抗感染和营养支持。
回复 7楼 溫柔殺手 是啊，注意看的一下，楼主还真少的肺部听诊。