主诉

患者女性，31岁，于2005年8月13日行剖宫产术，产下1女活婴，产后恢复正常。9月18日患者因进食油腻食物后出现上腹痛，并持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛向腰背部放射，伴腹胀、恶心、呕吐胃内容物，全身出虚汗，曾到当地医院就诊，被诊为重症急性胰腺炎，既给予胃肠减压、奥曲肽等治疗。患者症状未见好转，且逐渐加重，并出现发热，体温高达39.1℃，全腹部疼痛，呼吸急促，患者烦躁，尿少，量每日约300ml,腹胀加重，无排气、排便，行腹腔穿抽出血性腹水。为进一步诊治，来我院急诊科就诊，***血生化检查示：血糖20.45mmol/l,淀粉酶974U/l,脂肪酶6402U/l,ALT60U/l,AST78U/l,TBIL25.5umol/l,ALB27.8g/l,血钙1.57mmol/l.腹部超声提示：胰腺异常肿胀，腹腔积液。临床诊断为重症急性胰腺炎，收入ICU.

【专家点评】 患者出现了上腹持续性胀痛，伴恶心、呕吐，初诊临床应考虑是否患有急性胃肠炎、胆道疾病或急性胰腺炎，行剖宫后需除外有腹腔内感染的可能。但检测血淀粉酶、脂肪酶的明显升高对明确胰腺炎诊断有特别意义，腹部超声有助于诊断。而妊娠或产褥期发生胰腺炎则是特殊的临床类型。
患者出现呼吸困难、呼吸频率增至40次/min,血气分析PH7.38,PO252mmHg,PCO230mmHg,外周血氧饱和度80%.重症急性胰腺炎伴其它器官功能障碍应明确病情危重，早期器官功能支持十分关键。经予镇静、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染、控制血糖、营养支持，并输血等治疗。患者病情逐渐好转，呼吸困难、气短等症状消失，复查血气分析示PH7.4,PO293mmHg,PCO237mmHg,于2005年9月29日患者脱离呼吸机。脱机后患者生命体征平稳，腹痛缓解，未感心慌、气短，于10月8日下空肠营养管，给予瑞代、混合奶等。但有高热，调整加强抗生素治疗后，发热仍未能有效控制的情况。复查CT显示胰腺完全坏死，散在气体表现。于10月18日B超声引导下行腹腔脓肿置管引流术，术中见由脓腔中有土黄色脓汁涌出，放入多侧孔引流管，持续引流，使脓汁流出，并且定期囊肿内冲洗。病情好转，体温恢复正常，治愈出院。
重症急性胰腺炎经治疗后仍会有发热，多数情况为重症急性胰腺炎后假性囊肿，必要时需行手术或引流治疗。
【讨论】 重症急性胰腺炎（SAP）是一种病情凶险、并发症多的严重疾病，常并发脏器功能衰竭，病死率达10%-30%.有人认为，妊娠期急性胰腺炎的发病率只为千分之一，发病年龄约为25岁，一半以上患者的年龄小于30岁。虽可发生在妊娠的早、中、晚期，以及产褥期中，以妊娠晚期最为常见。产褥期急性重症胰腺炎的危险更大，且产褥期发病较易被误、漏诊。由于产妇产后身体抵抗力下降，体内多种腺体的分泌及代谢改变，血脂升高，十二指肠和肠道壅积，或产后情绪激动引起植物神经系统功能失调，使胆总管下端括约肌痉挛，影响胆汁及胰液的引流，加上产褥期盆腹腔各脏器处于充血水肿状态，而且产妇在产后多有高脂、高蛋白饮食，使胆胰液分泌增加，从而增加了胰腺炎发病的危险因素。产褥期重症急性胰腺炎的临床表现有上腹痛、恶心、呕吐、发热等。产妇的腹壁较松弛，肌紧张反应不如一般的重症急性胰腺炎明显，易被误诊为产褥感染。因此，对妊娠期及产后患者，尤其是肥胖、高脂血症、胆石症者，以及暴饮暴食后出现难以解释的持续性上腹痛、呕吐、发热者，白细胞升高者均应考虑到胰腺炎的可能。入院查体：体温38.9℃，脉搏120次/min,呼吸28次/min,血压145/95mmHg.神志清晰，精神萎靡，平卧位。口唇发绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中量湿性啰音。心律120次/min,律齐，无杂音。腹部饱满，脐下可见一纵行长约10cm的手术疤痕，腹软，左中腹部有压痛，反跳痛，无腹肌紧张，肝脾未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。双下肢无水肿。入院后患者感心慌、咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋明显，精神状态差，反应迟钝，呼吸频率快为40次/min,复查血气分析提示PH7.42,PO263mmHg,PCO230mmHg,外周血氧饱和度90%,给予BiPAP呼吸机辅助呼吸，因患者不能配合，改为面罩给氧6L/min.其呼吸困难、喘憋的症状无缓解，呼吸45次/min,复查血气分析PH7.38,PO252mmHg,PCO230mmHg,外周血氧饱和度80%,考虑并发ARDS,立即行气管插管，行呼吸机持续辅助呼吸。