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发热、上腹痛、黄染并呼吸窘迫(胆道重症感染并MODS )

琉***其他医务者

更新时间:2013-07-29 15:05

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病例摘要

【基本信息】男,44岁,个体业主。

【病案介绍】

主诉

患者男性,44岁,个体业主。
主因不明原因发热,上腹部疼痛、皮肤黄染,伴呼吸困难入院。

现病史

于2005年12月24日患者无明显诱因,出现发热,当时体温38℃左右,伴寒颤,轻微咳嗽,就诊于北京某医院,拍摄胸片未见异常,给静滴阿齐霉素抗感染及对症治疗,效果欠佳。患者仍反复出现发热,体温波动于37.5-39.9℃,每次发热前均有寒颤。4d后,出现上腹部持续性疼痛、逐渐出现皮肤黄染,相继发生呼吸窘迫症状。遂于12月31日返回张家口,在当地医院行腹部B超检查提示:化脓性胆管炎,肺部CT显示双肺未见明显改变。血常规示:WBC16.9×109/L,N0.79,给静滴头孢哌酮抗感染治疗4d,患者自觉腹痛较前缓解,体温降至37.5℃左右,但患者却出现有持续性呼吸窘迫的症状。2006年1月4日复查肺部CT提示:双肺可见弥漫性渗出,为进一步诊治来我院急诊。入院时,患者有牙龈出血,痰中带血,黑便1次。既往有支气管哮喘病史20余年,且每年夏天发作1次,对花粉过敏,否认其它病史。

查体

T:37.5℃,P:112次/分,R:18次/分,BP:82/51mmHg
一般状态差,精神欠佳,四肢末梢发凉,全身皮肤及巩膜黄染,全身皮肤粘膜未见出血点及淤斑。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音,心界不大,心音正常,心律112次/min,律齐,腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,右上腹压痛,Murphay's征阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次/min,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

【其他】


【化验检查】 血常规WBC6.2×109/L,RBC3.08×1012/L,HGB99g/L,PLT27×109/L,N0.77,血生化检查:天冬氨酸氨基转氨酶198U/L,丙氨酸氨基转移酶278U/L,总胆红素312mg/dl,直接胆红素176mg/dl,淀粉酶232U/L,脂肪酶328U/L,CK205U/L,CK-MB19.5U/L,BU9.10mg/dl,凝血功能未见异常。高流量吸氧时血气分析:PH7.56,PO2142mmHg,PCO214.5mmHg,BE-8.8mmol/L,尿常规:LEU25/μl,PRO75mg/dl,BIL6mg/dl,ERY50/μl,镜下可见白细胞35-6/HP,红细胞3-4/HP.便常规检查为粽褐色软便,便潜血阳性。床旁超声示:胆囊体积增大,周边可疑渗液,胆总管稍宽,肝脏体积增大。床旁胸片:双肺纹理增重,双下肺见片状阴影。
【专家点评】 该患以发热伴上腹部疼痛急性起病,血中WBC16.9×109/L,N0.79,腹部超声检查为化脓性胆管炎,经抗生素治疗后,患者症状较前缓解,体温降低,表明原发胆道感染诊断明确,且抗感染治疗有效。但患者又出现持续性呼吸困难,肺部CT检查显示:双肺可见弥漫性渗出。胆道感染有所控制的情况下出现肺病变,考虑为非感染性病理变化。有些严重感染病例可导致全身炎症反应综合征,进而发生多器官功能障碍综合症(MODS),一旦发展为多器官功能衰竭(MOF),临床死亡率极高。该患者出现持续性上腹部疼痛伴皮肤黄染,相继发生呼吸窘迫。血小板降低,肝功能受损,胆红素升高,肌酸激酶、淀粉酶、脂肪酶均升高,从临床上判断患者为严重胆道感染并发MODS.虽然血气分析PH7.56,PO2142mmHg,PCO214.5mmHg,BE-8.8mmol/L,但CT显示双肺可见弥漫性渗出,且床旁X线胸片:双下肺见片状阴影,仍考虑患者病情加重时发生ARDS,在给氧治疗中PaO2指标有所改善。治疗原则为给氧、加强抗感染及抑酶,改善微循环、保肝、抑制胃酸、营养支持等综合性治疗。患者入院后持续重症监护,高流量吸氧,禁食水,泰能1.0g静滴q8h,甲强龙40mg,bid,肝素100mg/d静滴,乌司他汀、凯时改善微循环,血必净排毒,保肝、抑制胃酸、营养心肌,输冰冻血小板2个单位、白蛋白、脂肪乳、氨基酸等对症处理及营养支持治疗。2006年1月7日患者血小板升至56×109/L,肝素改为50mg/d,后来患者出现一度血红蛋白降至80g/L,输红细胞悬液300ml.经上述综合性治疗,1月9日患者一般情况明显好转,生命体征平稳,牙龈未再出血,皮肤巩膜黄染明显减轻,右上腹压痛消失,血小板逐渐恢复至正常,转氨酶、胆红素、心肌酶、淀粉酶、脂肪酶逐渐恢复,复查胸片示:双下肺斑片状模糊阴影。考虑患者应尽早适当促进胃肠道功能恢复,于1月10日患者开始清流食,但确有淀粉酶、脂肪酶时有增高的反复。1月11日,痰细菌培养为金葡菌,根据药敏试验结果更改针对性抗生素他格适,同时停用激素与肝素,继续对受损器官的支持治疗。1月13日复查肺部、腹部CT显示:双肺弥漫性渗出完全吸收,肝脏仍肿大,其他未发现异常。1月14日复查上腹部超声示:肝外胆管管壁增厚、毛糙。患者后于1月26日复查各项指标恢复至正常范围出院。2月后随访患者情况良好。
本例患者诊断为严重感染并MODS,进一步控制感染至关重要,先应用有效广谱抗生素意在初始治疗能覆盖多数可能致病菌,而后要根据细菌培养及药敏结果选择针对抗菌治疗。如果患者发生ARDS有持续低氧血症,要考虑支管插管,机械辅助通气,并使用呼气末正压通气(PEEP),支持呼吸功能和帮助肺泡复张。严重感染往往累及凝血功能,出现血小板降低,适当小剂量应用肝素有益减少凝血功能障碍。抑制溶酶,能量支持等治疗也需要予以重视。有胰腺功能受损早期恢复肠道内营养的把握应逐渐而因人而异,的确治疗MODS时对胃肠功能的恢复要引起关注。

病例来源:爱爱医

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董臣 肝胆外科医师

引流胆汁,先解决胆管炎是治疗关键

t****t 实名认证

经典病例……

p****r 实名认证

我以为当时应行MRCP明确化脓性胆管炎、梗阻性黄疸病因,治疗性ERCP术解除梗阻。