主诉

患者男性，44岁，个体业主。
主因不明原因发热，上腹部疼痛、皮肤黄染，伴呼吸困难入院。

现病史

于2005年12月24日患者无明显诱因，出现发热，当时体温38℃左右，伴寒颤，轻微咳嗽，就诊于北京某医院，拍摄胸片未见异常，给静滴阿齐霉素抗感染及对症治疗，效果欠佳。患者仍反复出现发热，体温波动于37.5-39.9℃，每次发热前均有寒颤。4d后，出现上腹部持续性疼痛、逐渐出现皮肤黄染，相继发生呼吸窘迫症状。遂于12月31日返回张家口，在当地医院行腹部B超检查提示：化脓性胆管炎，肺部CT显示双肺未见明显改变。血常规示：WBC16.9×109/L,N0.79,给静滴头孢哌酮抗感染治疗4d,患者自觉腹痛较前缓解，体温降至37.5℃左右，但患者却出现有持续性呼吸窘迫的症状。2006年1月4日复查肺部CT提示：双肺可见弥漫性渗出，为进一步诊治来我院急诊。入院时，患者有牙龈出血，痰中带血，黑便1次。既往有支气管哮喘病史20余年，且每年夏天发作1次，对花粉过敏，否认其它病史。

查体

T：37.5℃，P：112次/分，R：18次/分，BP：82/51mmHg
一般状态差，精神欠佳，四肢末梢发凉，全身皮肤及巩膜黄染，全身皮肤粘膜未见出血点及淤斑。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心界不大，心音正常，心律112次/min,律齐，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，Murphay's征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/min,双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

【化验检查】 血常规WBC6.2×109/L,RBC3.08×1012/L,HGB99g/L,PLT27×109/L,N0.77,血生化检查：天冬氨酸氨基转氨酶198U/L,丙氨酸氨基转移酶278U/L,总胆红素312mg/dl,直接胆红素176mg/dl,淀粉酶232U/L,脂肪酶328U/L,CK205U/L,CK-MB19.5U/L,BU9.10mg/dl,凝血功能未见异常。高流量吸氧时血气分析：PH7.56,PO2142mmHg,PCO214.5mmHg,BE-8.8mmol/L,尿常规：LEU25/μl,PRO75mg/dl,BIL6mg/dl,ERY50/μl,镜下可见白细胞35-6/HP,红细胞3-4/HP.便常规检查为粽褐色软便，便潜血阳性。床旁超声示：胆囊体积增大，周边可疑渗液，胆总管稍宽，肝脏体积增大。床旁胸片：双肺纹理增重，双下肺见片状阴影。
【专家点评】 该患以发热伴上腹部疼痛急性起病，血中WBC16.9×109/L,N0.79,腹部超声检查为化脓性胆管炎，经抗生素治疗后，患者症状较前缓解，体温降低，表明原发胆道感染诊断明确，且抗感染治疗有效。但患者又出现持续性呼吸困难，肺部CT检查显示：双肺可见弥漫性渗出。胆道感染有所控制的情况下出现肺病变，考虑为非感染性病理变化。有些严重感染病例可导致全身炎症反应综合征，进而发生多器官功能障碍综合症（MODS），一旦发展为多器官功能衰竭（MOF），临床死亡率极高。该患者出现持续性上腹部疼痛伴皮肤黄染，相继发生呼吸窘迫。血小板降低，肝功能受损，胆红素升高，肌酸激酶、淀粉酶、脂肪酶均升高，从临床上判断患者为严重胆道感染并发MODS.虽然血气分析PH7.56,PO2142mmHg,PCO214.5mmHg,BE-8.8mmol/L,但CT显示双肺可见弥漫性渗出，且床旁X线胸片：双下肺见片状阴影，仍考虑患者病情加重时发生ARDS,在给氧治疗中PaO2指标有所改善。治疗原则为给氧、加强抗感染及抑酶，改善微循环、保肝、抑制胃酸、营养支持等综合性治疗。患者入院后持续重症监护，高流量吸氧，禁食水，泰能1.0g静滴q8h,甲强龙40mg,bid,肝素100mg/d静滴，乌司他汀、凯时改善微循环，血必净排毒，保肝、抑制胃酸、营养心肌，输冰冻血小板2个单位、白蛋白、脂肪乳、氨基酸等对症处理及营养支持治疗。2006年1月7日患者血小板升至56×109/L,肝素改为50mg/d,后来患者出现一度血红蛋白降至80g/L,输红细胞悬液300ml.经上述综合性治疗，1月9日患者一般情况明显好转，生命体征平稳，牙龈未再出血，皮肤巩膜黄染明显减轻，右上腹压痛消失，血小板逐渐恢复至正常，转氨酶、胆红素、心肌酶、淀粉酶、脂肪酶逐渐恢复，复查胸片示：双下肺斑片状模糊阴影。考虑患者应尽早适当促进胃肠道功能恢复，于1月10日患者开始清流食，但确有淀粉酶、脂肪酶时有增高的反复。1月11日，痰细菌培养为金葡菌，根据药敏试验结果更改针对性抗生素他格适，同时停用激素与肝素，继续对受损器官的支持治疗。1月13日复查肺部、腹部CT显示：双肺弥漫性渗出完全吸收，肝脏仍肿大，其他未发现异常。1月14日复查上腹部超声示：肝外胆管管壁增厚、毛糙。患者后于1月26日复查各项指标恢复至正常范围出院。2月后随访患者情况良好。
本例患者诊断为严重感染并MODS,进一步控制感染至关重要，先应用有效广谱抗生素意在初始治疗能覆盖多数可能致病菌，而后要根据细菌培养及药敏结果选择针对抗菌治疗。如果患者发生ARDS有持续低氧血症，要考虑支管插管，机械辅助通气，并使用呼气末正压通气（PEEP），支持呼吸功能和帮助肺泡复张。严重感染往往累及凝血功能，出现血小板降低，适当小剂量应用肝素有益减少凝血功能障碍。抑制溶酶，能量支持等治疗也需要予以重视。有胰腺功能受损早期恢复肠道内营养的把握应逐渐而因人而异，的确治疗MODS时对胃肠功能的恢复要引起关注。