参考答案： 病史特点： （1）12岁男性患儿，病程7月。 （2）有血尿、大量蛋白尿（定性++++以上）等肾脏损害，但无肾功能减退的临床表现。 （3）肾外表现有关节疼痛（肢体大小关节疼痛肿胀、无游走性及功能障碍），皮疹（躯干红色的斑丘疹，无双下肢和臀部出现大小不等、对称分布的以伸侧为主的紫癜以及蝶形红斑），贫血、咳嗽、咯血等。 （4）血沉快，血清抗核抗体和类风湿因子阴性。 诊断思路： 　　该患儿临床表现比较复杂，可以从多个临床症状出发进行鉴别诊断。但是我们可以抓住肾脏疾病的表现——血尿和蛋白尿，将这些临床表现分为肾脏表现和肾脏外表现进行分析。肾脏疾病围绕回答以下几个问题分析：这些临床表现是肾脏病吗？是肾小球疾病还是肾小管疾病？如果是肾小球疾病，属于哪一种临床综合征？是原发还是继发？病理类型如何？肾脏功能如何？ 　　该患儿有大量蛋白尿（定性为尿蛋白+++以上，定量在50mg/kg.d以上），首先考虑该患儿为肾病综合征。肾病综合征的诊断标准为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、不同程度的水肿，但是前二者为主要诊断依据，在病程早期可以没有低蛋白血症。肾病综合征可以分为原发性、继发性和先天性肾病综合征，在排除继发性和先天性肾病后才能诊断原发性肾病。 　　（1）过敏性紫癜、紫癜性肾炎（肾病型）：过敏性紫癜肾炎是在过敏性紫癜过程中出现血尿和/或蛋白尿等肾脏损害表现，是儿童继发性肾病的最常见病因，以年长儿多见。肾脏症状多发生在过敏性紫癜发病后6个月内，以10～15天时为高峰。血尿是紫癜性肾炎最具特征性表现，常为肉眼血尿，病情轻时只有镜下血尿，可以持续或反复发作，伴有不同程度的蛋白尿。严重病人可以出现肾病综合征。中华儿科学会肾脏病学组在2000年11月珠海会议制定：在过敏性紫癜过程中（发病6月内）出现血尿和/或蛋白尿等肾脏损害表现，即诊断紫癜性肾炎。发现有典型皮肤紫癜是诊断紫癜性肾炎的关键。该患儿为12岁男性儿童，有关节疼痛、皮疹和肾脏损害，可以考虑过敏性紫癜，但是缺乏典型的过敏性紫癜的皮肤表现，在没有失血的情况下，不应该出现贫血，并且咳嗽、咯血和肺部浸润也不能解释，故可以基本上排除。极少数不典型患儿可以作肾活检，如果光镜基本改变是局灶阶段性或弥漫性系膜增生，有时有不同程度的新月体形成，免疫荧光有IgA颗粒样弥漫性肾小球沉积，大部分分布在系膜区，也有分布在内皮细胞区域的，在排除其他疾病后也可以考虑该诊断。 　　（2）系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎：肾脏表现是系统性红斑狼疮（SLE）患者最常见的表现之一（国外报道为50%～80%，肾活检可达100%），主要侵犯学龄期女孩。系统性红斑狼疮性肾炎临床表现可轻可重，轻者只有轻微蛋白尿或镜下血尿，重者可表现为肾病综合征。详细的临床病史调查和查体有助于狼疮性肾炎的诊断。多数狼疮性肾炎患儿在出现肾脏的临床表现时会出现一些用原发性肾炎无法解释的临床表现，如发热、体重降低、蝶形红斑、关节炎、脱发、口腔溃疡、贫血、肝脏肿大等出现多系统、多脏器损害，这时就需要进一步做相关检查如血清抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、血清补体来排除狼疮性肾炎。目前国际上普遍采用美国风湿病学会（ARA）1982年修订的诊断标准，系统性红斑狼疮性肾炎除符合SLE诊断标准外，尚应具有肾脏累及表现；持续阳性的蛋白尿及镜下血尿（特别是镜下万花筒样尿液改变）以及肾功能的改变等。该患儿有肾脏、皮肤、关节、肺和血液系统等多脏器多系统损害，可以考虑为狼疮性肾炎，但是该患儿为12岁男性患儿，血清抗核抗体谱（-），不符合狼疮的表现。可以进一步寻找狼疮细胞、查血清补体C3，作皮肤活检，必要时作肾脏活检明确诊断。 　　（3）原发性小血管炎肾脏损害：原发性小血管炎是系统性疾病,肾脏和肺是最常常受到累及的器官，主要指Wegener肉芽肿病和显微镜下型多血管炎。肺出血约占小血管炎病人的30%-50%，肾脏常表现为肾小球毛细血管襻的阶段性纤维素样坏死和新月体形成,如不及时诊断和合理治疗则进展迅速,常可发展为终末期肾衰竭。随着对于原发性小血管炎的研究深入,临床医师认识的提高及ANCA 检测的逐步推广,使该病的早期诊断成为可能。儿童原发性小血管炎最常见于Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿。对于临床上有反复上呼吸道症状，鼻炎和副鼻窦炎，肺部炎症或咯血，经抗生素治疗无效，伴有血尿、蛋白尿等肾脏损害的患者，应高度警惕Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿的可能，应检测ＡＮＣＡ。诊断可以参照美国风湿病学会１９９０年制订的诊断标准：①．鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物。②．胸部Ｘ线异常：胸片示结节、固定浸润灶或空洞。③．尿沉渣异常：镜下血尿?＞５／ＨＰ?，或红细胞管型。④．病理：动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿炎症。有２项阳性即可诊断。ｃ－ＡＮＣＡ阳性对诊断意义大。即使缺乏病理学依据，ｃ－ＡＮＣＡ亦可帮助诊断Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿。在９０年代后期，依赖临床表现和高滴度的ｃ－ＡＮＣＡ即可确诊，需活检确诊的比例较前下降。应该详细询问病史，有无鼻炎、鼻窦炎，作皮肤活检、做血的ANCA。 　　通过以上分析，我们的诊断重点应放在狼疮性肾炎和原发性小血管炎，需要继续检查抗核抗体谱、狼疮细胞和ANCA。结果：抗核抗体谱（-）、狼疮细胞（-）、血清c-ANCA(+)、抗蛋白酶3抗体（+），提示原发性小血管炎。仔细询问病史，该患儿1年前因经常鼻塞、流涕，在当地医院诊断为“过敏性鼻炎、鼻窦炎”，并给予抗过敏治疗，鼻塞无好转。 　　入院后1周做肾活检，常规镜检：染色切片中见7-8个肾小球。其中2个小球有肉芽肿，余小球均有细胞纤维或纤维性新月体形成，肾小管上皮浊肿，水样变性，少数小管萎缩，少数小管腔内见蛋白管型，局灶区间质内有淋巴细胞浸润伴纤维组织增生。免疫荧光：IgG、IgA、C3、IgM均阴性，结合临床诊断Wegener肉芽肿成立。 　　治疗：W G 一经确诊应积极使用激素和细胞毒药物联合治疗。激素仍是首选药物, 活动期强的松用量为1～1.5mg/kg/d)。细胞毒药物首选环磷酰胺, 用量为2mg/kg/d), 美国卫生研究院的一项研究表明: 环磷酰胺对90% 的W G 有效, 75%的患者可完全缓解。对有肾脏受累或肺脏严重病变者, 可使用甲基强的松龙和环磷酰胺静脉冲击治疗。对环磷酰胺不能耐受者可使用甲氨喋呤等。病情缓解后强的松在2 月内应逐渐减量维持, 环磷酰胺则维持6～ 12 月。复方新诺明多用于局限型W G 或病情较轻的患者, 亦可和激素、细胞毒药物联合应用,可减少复发率。其他治疗有免疫球蛋白静脉免疫封闭、血浆置换等。如不进行治疗,W G 1 年死亡率为83% , 2 年死亡率可达90%。环磷酰胺、强的松联合治疗可使W G 5 年死亡率降为28%。