病历摘要： 　　患者，男，64岁，右侧肢体无力1小时入院。1小时前患者晚饭后散步途中（活动的时候可以引起出血，但也可以引起血管痉挛，导致缺血，尤其是在有VBI的时候），突感头晕(多见与后循环)、痛，继之右侧下肢无力，走路拖曳，右上肢感上抬无力，路旁休息中右上下肢无力继续加重，并出现视物成双、呕吐（一般提示在脑干），急招出租车到院急诊，CT报告未见异常收入院。患者有高血压5年。 　　查体：T 36.5℃，R 20次/分，P 75次/分，BP 200/100mmHg，口唇无法绀，心肺（—），腹软，无包块，四肢无水肿。 　　神经检查：神志清楚，无失语、失用，说话稍呐吃；颅神经检查，睑裂右>左，瞳孔左2mm，右3mm（瞳孔不等大的情况还可以见于基底动脉尖综合症），眼底无出血、水肿，双眼向左转动时左眼外展露白约4mm，并可见右眼水平性眼震（水平性眼震可以提示是脑干病变）。右侧鼻唇沟浅、额纹存在，双眼闭眼可，伸舌偏右，右上下肢肌力3级，肌张力高，反射活跃，右侧病理症（+），颈软，Kernig(—) 　　入院后给予补液吸氧，症状无好转。腰穿压力（慎重啊！~）、常规生化正常。2小时后患者出现呕吐、头痛加剧，右侧肢体无力加重并麻木，查体发现患者左面部痛觉减退，左闭眼不全，皱额不全，右面及上下肢痛觉减退（有点交叉瘫？）。立即给予甘露醇脱水（用的不是很好！~甘露醇可以诱发出血的！~六个小时只内一般没有很明显的水肿，症状加重只是提示病情进展。可以用速尿或者甘油果糖），头痛呕吐缓解。6小时后，（这一次加重的速度快了）病人又出现头痛呕吐，继之呼之不应，压眶无反应，呼吸深长，双瞳孔缩小至1mm（呼吸和瞳孔提示脑干受压），四肢瘫痪，肌张力低，痛**无反应，急诊CT途中呼吸停止，10分钟后心跳停止。抢救无效死亡。（先呼吸停止，后心跳停止是脑干从上面受压后衰竭的特征表现） 分析思考与讨论： 1． 该患者病变部位在什么地方，有哪些根据？ 开始是基底动脉尖综合症，后来也许是甘露醇诱发或者是梗死后的自发性出血 2． 病因是什么？有哪些根据？ 动脉硬化， 3． 该病人处理措施有无不当之处？为什么？ （1）、腰穿不是时候，（2）、甘露醇用得早点了。 4． 为什么该患者辅助检查正常。 早期的脑梗正常是很合理的，关键是你后来的没有做到，要不就真的是看到出血了。 5． 该患者死因是什么？ 脑梗（基底动脉尖综合征）后脑出血。所致脑干受压。

没有脑疝是脑干自己不行了

作为神经内科的大夫，病史和体征太重要了，定位左侧脑干，有交叉瘫的定位体征，定性缺血性卒中，有进展的趋势，CT支持，发病时间短，有溶栓指征。 个人意见，后循环缺血的症状：头晕头疼呕吐颅神经损害的症状很明显的。这种情况预后很差死亡率高，思想意识要上去。 死亡原因应该是脑干功能衰竭

1.定位在左侧中脑脑桥：神志清楚，无失语、失用可排除大脑病变；交叉性瘫痪可排除椎体交叉以下的病变； 2.定性为脑梗塞：有高血压病史5年，已有脑动脉粥样硬化的发展，且为饭后活动过程中，胃肠灌注增加，脑灌注相对减少，血流变缓，疑为低灌注性脑梗塞，发病后血压升高导致高灌注，加重脑水肿（亦可能存在梗塞后脑出血），出现颅内压升高症状； 3.处理不当之处为颅内压高者行腰穿，易引起脑疝； 4.超早期行CT检查可无异常，但可排除脑实质出血，可复查CT； 5.死因应为脑疝引起的呼吸循环障碍。 敬请指点！！

1。病变部位在哪里，依据是什么？ 脑干，交叉瘫、复视、水平眼震等都提示定位在脑干； 2．病因是什么，依据是什么？ 血管病，梗塞？不排除出血性可能性；急性起病、进展快、有头痛头晕、呕吐、肢体表现、血压高病史； 3。该病人的处理有无不当之处，为什么？ 腰穿做的不是时候， 4．为什么该患者辅检正常？ 病灶位于脑干，时间短，病灶很可能不能正常显示！况且，CT上脑干部位多有伪影； 5．该患者的死因是什么？ 脑疝 中枢衰竭

患者,男,64岁,右侧肢体无力1小时入院,1小时前,患者晚饭后散步途中（活动中发病脑出血；但也可能因为饭后、散步导致血液更多流向消化道和肌肉，而致神经系统供血减少脑梗塞）,突感头晕,头痛,继之右侧下肢无力,走路拖曳,右上肢感上台无力,路旁休息中,右上下肢无力加重,并出现复视.呕吐,急入院。CT未见异常（脑梗塞早期；或小脑、脑干出血，但是患者神清、无共济失调基本可排除出血的可能）。 查体：T：36.5度 R：20 P：75 BP：200/100mmhg。心肺检查正常，四肢无水肿。 NS检查：神清，无失语失用，吐词欠流利（优势半球受损极有可能是左侧）。 颅N检查，眼裂右大于左，瞳孔左2mm,右3mm（左侧霍纳征，病位在颈髓左侧或左侧颈内动脉且可能性大）。双眼向左转时，左眼外展露白约4mm（左侧外展神经受损，不一定有定位意义，可能因为局部压力升高所致），并可见眼水平震颤，右上下肢肌力3级，肌张力高，反射活跃，右侧病理征阳性（上运动神经元瘫，左侧），伸舌偏右（右侧核下瘫或左侧核上瘫，因为如果是右侧核下瘫，病灶在延髓，会造成左侧肢体瘫痪，与患者病情不符，所以只能是左侧核上瘫），颈软，kernig征阳性。 入院后，腰穿压力，常规检查及生化检查都正常。2小时后，患者出现头痛，呕吐加剧，右侧肢体无力加重并麻木，给予脱水药，头痛呕吐缓解。6小时后，患者又出现头痛呕吐，继之呼之不应，压眶无反射。呼吸深长，双侧瞳孔缩小至1毫米，四肢无力，肌张力低，痛**无反应。急诊CT中呼吸停止，10分钟后心跳停止（脑疝时多为呼吸先停，心跳后停）。 问题：1。病变部位在左侧颈内动脉 2．病因是动脉硬化性脑梗塞 3。该病人的处理不当之处患者发病急，在溶栓治疗时间窗内，可考虑溶栓，当然大面积梗塞溶栓治疗极容易出血！降颅压力度不够！做腰穿不太适宜！ 4．为什么该患者辅检正常脑梗塞早期辅检多数正常 5．该患者的死因是颅内压升高导致脑疝！

个人感觉入医院以后患者的病情呈进行性加重,因为不知道你们医院的CT是什么样效果,可能合并有脑干梗塞,当然不排除继发有脑梗塞以后出血情况出现,因为第2次的CT的结果你没有告诉.如果有条件还是在脑梗塞的患者在CT没有明显改变的时候要做MRI检查.

看错了，做了CT的

不知道是什么原因，入院的时候没有行CT检查，而去做腰穿？

脑干出血可能性大，脑疝

谢谢了,想问一下,如果患者没有出现左面部痛觉减退，左闭眼不全，皱额不全，右面及上下肢痛觉减退,还能被说是交叉瘫吗?:o

1病变部位在脑干和大脑半球，因患者同时有脑神经损伤和偏瘫症状 2考虑为大面积脑梗塞，因CT未显影，且做腰穿常规检查和生化均正常，还有患者为老年女性考虑存在动脉硬化 3做要穿和急诊做CT不当，因出现恶心，呕吐考虑颅内压高，且血压很高，故做要穿可能诱发脑疝；因患者生命体征不平稳，应维持，不要急于做CT 4脑血管疾病辅助检查不一定不正常 5颅内压高致脑疝，呼吸循环衰竭。

1病变在脑干可能性大，因为颅神经损害为主 2可能是出血，因为血压升高明显，且病情进展快 3做腰穿可能不当，颅内压升高的情况下易诱发脑疝，但此病例不能肯定其死亡与腰穿有关 4中风病人辅检可以正常的 5脑疝，中枢性呼吸循环衰竭。

　　楼上说的都可以！ 　本人就不多说了! 支持意见～！

同意2#意见，脑干梗塞

． 桥脑——左外展不全，左内纵束，左Horner 征，右偏瘫 2． 出血——发病突然，高血压史，高颅压 3． 腰穿，二次CT——导致脑疝 4． CT后凹、脑干常有伪影，干扰，脑桥出血腰穿常正常 5． 脑干出血加重，枕大孔疝

2 .3楼说的非常精彩,望斑竹+分!!

是否有另一种可能性呢?敬请指教. 1.定位:左侧脑桥:第一次体征,双眼向左转动时左眼外展露白约4mm,为核上性的,也是损伤平面,第二次体征,左面部痛觉减退,为病情发展后的平面,两者均在脑桥.又存在右上下肢肌力3级，肌张力高，反射活跃，右侧病理症＋，右侧椎体束受损症状(交叉瘫)。 2.定性:活动中发病,有头痛,病情发展后头痛加剧,伴呕吐(呕吐性质不明),查体:BP 200/100mmHg,肌张力高，反射活跃(**性症状?).病情发展迅速,死亡较快. 3.脑桥病变死亡较高,如果说不当之处的话,腰穿勉强算一个吧,易引起脑疝. 4.脑干出血量少及实质内出血两种因素,造成CSF检查无明显异常,而CT在脑干病变的检查中,易出现伪影加之出血较少,而掩盖病灶. 5.呼吸先停多见于呼吸中枢受损,死因考虑脑疝可能性大吧. 个人愚见,敬请指点.

1.左侧脑干(中脑，脑桥）：交叉性瘫痪1.睑裂右>左，双眼向左转动时左眼外展露白约4mm，左侧动眼神经受损。2.左面部痛觉减退，左三叉神经受损。3.左闭眼不全，皱额不全，左面神经受损。4.右上下肢肌力3级，肌张力高，反射活跃，右侧病理症＋，右侧椎体速受损。 2.脑血栓形成。有加重的过程。 3.腰穿，易引起脑疝 4.发病时间早。且为脑梗塞。 5.脑疝引起的呼吸循环障唉 不知道对否，谢谢指点。