主诉

患者女性，74岁，
因"口干、多饮、纳差半个月"入院。

现病史

3周前曾患"感冒",头晕、流涕、全身酸痛等症状，自服"感冒药"后3天好转。患者入院半月前出现"口干、烦渴、纳差、乏力、胸闷"症状。一周前自觉症状逐渐加重，3天前出现腹痛、腹泻数次。次日至医院查血糖42.5mmol/L,中性粒细胞百分比86.8%.转至上级医院，实验室检查肌钙蛋白T（cTnT）0.059ng/ml,血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）10.48ng/ml,肌红蛋白596.9ng/ml,血钾5.7mmol/L,血酮体（+++），CO2结合力（CO2CP）16.8mmol/L,pH7.342.考虑酮症酸中毒，予以正规胰岛素等对症治疗。昨日复测血糖21.2mmol/L,cTnT0.073ng/ml,CK-MB18.48ng/ml,肌红蛋白1038ng/ml,血钾3.9mmol/L,血钠142mmol/L,血酮体阴性，血淀粉酶98U/L,心电图示T波改变。今日患者自觉纳差、胸闷好转，仍有口干、乏力等症状，收入院治疗。

既往史

患者近两三年来反复出现阵发性胸闷、胸痛。50年前曾患肾病，经治疗痊愈，具体不详。无高血压、糖尿病病史。

查体

体温37.1℃心律77次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg,体质指数（BMI）23.53kg/m2,其余各体检指标未见明显异常。
血糖相关检测：空腹血糖22.5mmol/L;糖化血红蛋白（HbA1c）6.9%;血胰岛素124IU/ml（空腹），227.9IU/ml（餐后2h）；C肽0（空腹），0.04nmol/L（餐后2h）。酸碱平衡测定指标（入院前2天）：动脉血气分析结果示，pH7.342（↓），标准碳酸氢根（SB）12.1mmol/L（↓），二氧化碳分压（PaCO2）2.93kPa,CO2CP16.8mmol/L;血乳酸1.16mmol/L;血酮体（++~+++）。入院前一天血酮体（-），当天血酮体（+++）。心肌损伤指标：肌红蛋白、CK-MB、cTnT及脑钠肽前体（proBNP）入院当天分别为：321.8ng/ml（↑）、20.02ng/ml（↑）、0.032ng/ml（↑）及720pg/ml（↑），入院第4天肌红蛋白为69.8ng/ml（↑），其余正常。入院前2天血淀粉酶8U/L（↑）。血常规：中性粒细胞百分86.8%~70.2%（↑）。尿常规：红细胞计数39.1~25.4/ul（↑）。甘油三酯1.88mmol/L（↑）。便常规、肿瘤标志物、甲状腺功能未见异常。①暴发性1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒；②冠心病、心功能Ⅱ级，非ST段抬高性心肌梗死待排；③肾前性急性肾功能损伤（肾贮备功能下降）；④血脂异常（高甘油三酯血症）。

【个人史及家族史】 长子患有高血压病，三儿子患有高血压及糖尿病。
【病例分析】 是否可以诊断为糖尿病？我们目前常用的糖尿病诊断依然以1999年世界卫生组织（WHO）的标准为准，我国指南中诊断标准与之相符，包括：①出现典型的糖尿病症状，同时随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）；②空腹血糖（FPG）≥126mg/dl（7.0mmol/L）；③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。单独符合其中一条，均可作为诊断依据或标准。无症状者须重复一次确诊。患者有"口干、烦渴、乏力"等症状，随机血糖远远高于正常，据此可以诊断为糖尿病。如何界定糖尿病分型？1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病：以胰岛素抵抗为主，可伴有胰岛素分泌不足。妊娠糖尿病：妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括被诊断糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。特殊类型糖尿病包括多种病因导致的血糖异常，例如，胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致糖尿病、感染、免疫介导糖尿病、其他与糖尿病相关的遗传综合征。"梳理"糖尿病患者的并发症
【病例讨论】
【病史评估要点】 在患者被诊断为糖尿病之后，应该再次对病史、生活习惯、既往对症治疗、此次发病原因等进行详细的病史追问，进行一个全面的评估，为之后的随访打好基础。初诊之后的病史评估要点包括以下几点：1.年龄、起病特点[如有无糖尿病症状、酮症、糖尿病酮症酸中毒（DKA）];2.饮食、运动习惯、营养状况。儿童和青少年要了解生长发育情况；3.是否接受过糖尿病教育或其他疾病教育；4.查看以往治疗方案和效果[如糖化血红蛋白（HbA1c）记录]、目前治疗情况（包括药物、饮食和运动、血糖检测结果）；5.DKA发生史、发生频率、严重程度和原因。6.低血糖发生史、发生频率、严重程度和原因。7.糖尿病相关并发症（特别注意微血管和大血管并发症）和合并症史。
【体格检查要点】 1.身高、体重、体质指数（BMI）、腰围、臀围、血压。2.眼底检查及甲状腺触诊。3.皮肤检查（黑棘皮病、胰岛素注射部位）及足部检查。4.HbA1c:如果没有2~3个月内的结果，需要进行测定。5.在1年之内没有如下检查结果，需要测定：血脂、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯。此外，还应建议患者进行的检查项目包括：①肝脏功能；②尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值；③血清肌酐和计算的肾小球滤过率（GFR）；④1型糖尿病、血脂异常症、年龄>50岁的妇女需测定血清促甲状腺激素（TSH）。