主诉

患者代某，年龄33岁。
停经34周，呼吸困难、紫绀2周。

现病史

平素月经规律，妊娠早期无特殊，妊娠4个月时感到胎动。妊娠过程顺利，行产检4次，未发现异常。2周前，出现四肢末端紫绀，呼吸困难，夜间不能平卧休息，活动后明显加重。1天前，外院行心脏超声提示，先天性心脏病（室间隔缺损，双向分流），肺动脉明显增宽，心功能指标为临界值。为进一步诊治，遂转入我院。

既往史

出生时即发现患有"先天性心脏病",未予治疗。平素身体较差。孕4产1,顺产1次，一子10岁，人工流产2次，其余无特殊。体格检查体温36.8℃，脉搏140次/分，呼吸25次/分，血压160/103mmHg.神清合作，口唇及四肢末端发绀，颈静脉怒张。心律140bpm,律齐，胸骨左缘闻及3/6级收缩期粗糙杂音，广泛传导，双肺底闻及湿音，以右肺底为主。肝脾肋下未及。产科检查提示，宫高27cm,腹围103cm.双下肢水肿，杵状指。

诊断结果

第4/1胎，妊娠34周+1天，待产；先天性心脏病（室间隔缺损），艾森曼格综合征；心衰，心功能Ⅲ级。

【病例摘要】 妊娠合并心脏病是产科严重的合并症之一，也是孕产妇死亡最常见的非直接原因。常见的妊娠合并心脏病类型有：先天性心脏病、风湿性心脏病、妊娠期高血压性心脏病、围生期心肌病、贫血性心脏病以及心肌炎。
【术前处理】 入院后，立即启动妊娠合并心脏病危重患者抢救应急预案。告知家属，该患者病危，并完善各项相关检查，持续心电监护。因患者呈脱氧状态，血氧饱和度（SpO2）为74%,故予以面罩给氧，使SpO2达到80%.我院心脏超声提示，先天性心脏病（室间隔缺损、双向分流）、肺动脉高压、艾森曼格综合征。心内科、心外科、麻醉科、ICU医师在会诊后，指导患者的治疗应以降低肺动脉高压，同时防止左心衰和全心衰为治疗策略。此外，予以**促胎儿肺成熟，并给予抗感染治疗，同时记录尿量。入院4小时后，患者一般情况及自觉呼吸困难均有所好转。检查示，血压136/87mmHg,脉搏104次/分，SpO288%,尿量900ml.当患者一般情况改善后，积极行术前准备，拟行手术终止妊娠。麻醉麻醉科医师建议患者首选全身麻醉，有利于纠正低氧血症和维持循环的稳定。手术行子宫下段剖宫产术。术前予以中心静脉插管，监测中心静脉压，以指导患者的补液量和补液速度。采用桡动脉穿刺，建立连续动脉血压监测、并注意及时进行动脉血气分析。术前、术中使用前列环素（前列地尔）改善肺动脉高压。术中情况术中见子宫如孕月，下段形成好，羊水量中，色清；以左枕后（LOP）位助产一活男婴，阿普加评分为8分。胎儿娩出后，在产妇腹部加压沙袋。人工剥膜后，胎盘胎膜完整，双侧附件未见异常。手术较顺利，术中出血约300ml,尿量500ml,色清。术后处理术后，患者被送入ICU,予以相关检查及对症治疗，给予吸氧、降压、抗感染、利尿、强心等处理，并密切监测其生命体征及病情变化。术后患者情况良好，血压维持在（120~140）/（60~90）mmHg,脉搏70~100次/分，SpO285%左右。患者于术后4天转出ICU,至心内科继续治疗。
【讨论】 对于罹患心脏病的妊娠女性，应在心内科及产科医师的指导下，进行产前遗传咨询，以确定是否可以妊娠。在做好全面的身体准备后，须严密监控其妊娠期状况。对于一些病情严重者（如法洛四联症等），须严格避孕，一旦妊娠，孕产妇及胎儿的死亡率极高。 心得 1.合并心脏病妊娠女性的分娩是对其生命安全影响的重要时期，极易发生心衰、猝死。例如，妊娠合并艾森曼格综合征者围产期的死亡率达33%,而合并肺动脉高压者围产期的死亡率高达53%.医师应加强对患者的宣教，对于合并严重心脏病的妊娠女性，应告知其禁忌妊娠。2.对于已妊娠的患者，须提前住院待产，进行系统检查。医师应全面了解产妇的心肺情况及胎儿的发育状况，还应与心内科、麻醉科、ICU等科室协作，选择最佳的分娩时机及方式。近年来，剖宫产已逐渐成为预防和抢救妊娠患者心力衰竭的重要手段。本例先天性心脏病患者已发生心力衰竭，**分娩增加了其心衰恶化的可能。在降低肺动脉高压、纠正心衰和低氧血症、改善患者一般情况后，手术终止妊娠，可减轻患者由于妊娠所带来的心脏负担，为挽救其生命争取时机。3.进行充分的术前评估及多学科联合救治。麻醉前应充分准备，选择合适的麻醉方式。在分娩时，应尽量减少出血；防止肺动脉高压、心衰以及感染；术中少用缩宫素，以减少血流动力学影响；还应在中心静脉压的监测下指导输液量及速度，避免加重心脏负担，减少心衰及肺水肿的发生，使患者安全渡过分娩及产褥期。