【病案介绍】
主诉
患者男性，82岁，
因"突发左侧肢体无力伴抽搐半天"于2012年9月14日入院。
现病史
患者于入院当日中午进餐时突然出现左侧肢体无力，伴言语不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，继而出现四肢抽搐和意识障碍，无口吐白沫，无大小便失禁，持续约1分钟后抽搐停止，神志转清，仍有左侧肢体失利，外院行头颅CT检查后以"脑梗死，高血压病"收治入院。
既往史
有高血压病史10余年，血压最高达180/120mmHg,目前规则服用氨氯地平治疗，血压控制不详；2年前有2次脑梗死病史（具体诊治不详），治疗后症状好转出院，平素未用药。否认糖尿病、冠心病和慢性支气管炎病史。余无特殊。
查体
T36.3℃，HR96次/分，R20次/分，BP140/88mmHg,神志清，平车推入病房，查体合作。双瞳等大等圆，直径约1.5mm,对光反射存在，双侧额纹无变浅，口角对称，右鼻唇沟浅，伸舌不偏。颈软，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心脏及腹部查体无异常。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力正常，左上肢肌张力高，余正常。生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
血尿常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、总胆固醇、甘油三酯和凝血全套正常；钾3.45mmol/L,钠145mmol/L;血流变检查提示血浆粘度值为1.55mPas.心电图和胸片未见异常；腹部B超提示左肾囊肿，余未见异常；外院头颅CT提示右侧颞叶和顶叶梗塞，脑萎缩。诊疗经过患者入院后予以吸氧、脱水降颅压、营养神经和活血化瘀补液等治疗，2周后症状好转，口齿清楚，左侧肢体肌力恢复至2级，但肢体活动仍有障碍，生活不能自理，须卧床，转入护理病房并进行肢体康复治疗，因患者不愿配合，故长期给予抗凝和活血化瘀等药物口服。
【其他】
【个人史及家族史】
有吸烟史50余年，平均每天1包，否认饮酒史。余无特殊。否认家族遗传疾病史。
【病情变化】
2012年11月20日患者突然出现发热，体温波动在38℃左右，伴尿频、尿急和尿痛，稍感腰酸不适，无畏寒、寒颤，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无意识障碍，觉纳差、乏力。查体：T38.2°C,神志清楚，呼吸平稳，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性音。心脏及腹部查体无异常，双肾区叩击痛（-）。双下肢足背处凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动正常。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力正常，左上肢肌张力高，余正常。病理反射未引出。
【病例点评】
此病例病史采集时纳入了阴性症状、二级预防和危险因素，值得提倡。但也存在一些不足，如：①在现病史中，应对左侧肢体无力程度作描述（如上肢不能持物或下肢不能自主活动），且上、下肢应分开描述，并描述是否累及面部等；②出现抽搐时，应准确描写抽搐和肢体无力间隔时间（几分钟还是几小时），这有助于界定症状；③应描述既往两次脑梗死的遗留症状，这有利于判断此次症状和体征；④神经系统检查须完整，包括颅神经、四肢运动（肌力、肌张力、腱反射和病理反射）、椎体外系症状、共济运动和感觉障碍等，入院时言语情况也须描写；⑤辅助检查见肝功能异常，血脂描述缺低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）数据，有条件时应检查患者血管以判断动脉硬化程度，同时应行脑电图检查。
病例来源：爱爱医
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全部评论
病史清楚，层次清晰，有部分阴性体征未描述
学习了