主诉

患者男性，76岁，电器厂退休人员。
因"反复咳嗽、咳脓痰35年，伴气促8年，加重2周"入院。

现病史

患者于1975年起常于受凉后出现咳嗽、咳白色或黄色黏痰，偶伴发热，体温常达39℃以上，无气喘，予抗炎、止咳、化痰治疗后可好转，但反复发作。近8年发作频繁，咳大量黄绿色脓痰，晨起或入睡时明显，少量咯血，为暗红色，并常感胸闷、气喘，活动后明显，每次发作可持续2~3月，多次胸片检查提示"慢性支气管炎（简称慢支）、肺气肿".2008年胸片提示"左侧胸腔积液伴胸膜改变，两肺慢支、肺气肿，两肺少许陈旧性肺结核".B超提示左胸腔积液。胸腔穿刺提示胸水为脓性，味臭，结核菌素试验、脱落细胞检查和多次胸水培养均为阴性。痰结核菌检查为阴性。肺CT检查示两下肺炎症伴右侧支气管扩张（支扩）、左侧包裹性胸腔积液。经抗炎、胸膜腔穿刺引流及灌洗等治疗病情好转出院。2009年9月胸部CT示两肺支扩伴感染，两肺门及纵隔淋巴结肿大，考虑巨淋巴结增生可能。多项肿瘤标志物均在正常范围。患者本次因受凉咳嗽再次加重2周入院，咳大量黄绿色脓臭痰，约100~150ml/d,痰液静置后分层，混有少量暗红色血丝。伴不规律发热，体温波动于38~39℃之间，咳嗽时双侧胸部刺痛，并感胸闷、气促，活动后加剧。无盗汗和端坐呼吸。门诊胸片示"右侧胸腔积液、两肺慢支伴继发感染、两侧肺气肿".给予"盐酸莫西沙星、盐酸左氧氟沙星、头孢替安、盐酸氨溴索"等治疗3天，胸闷、气喘逐渐加重，难以平卧，持续发热，精神及进食差。随访血常规示白细胞增高至14.4×109/L,中性粒细胞91%,C反应蛋白（CRP）229mg/L.

既往史

有肺结核病史，已痊愈，随访胸片提示结核空洞钙化。2年前确诊2型糖尿病，口服阿波卡糖治疗。

查体

体温为37.9℃，脉搏为118次/分，呼吸为28次/分，血压为108/70mmHg,神志清，精神差，消瘦，颈部、腋窝处浅表淋巴结未触及，口唇无发绀。桶状胸，右侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，右中下叩诊略浊，右上肺及左肺可闻及少许细湿音及干音，右下肺呼吸音减低，未闻及胸膜摩擦音。心脏和腹部检查未见明显异常。

辅助检查

血常规检查：红细胞3.8×1012/L,血红蛋白102g/L,白细胞11.2×109/L,中性粒细胞81.3%,淋巴细胞8.4%.CRP230mg/L.尿常规：酮体、尿胆红素阳性，镜检白细胞为2~4个/高倍视野（HP）。肝功能检查：碱性磷酸酶为171U/L,谷氨酰转肽酶为112U/L,白蛋白为24.4g/L,余指标正常。空腹血糖8.87mmol/L,餐后2小时血糖为15.42mmol/L.糖化血红蛋白为6%.肾功能、血脂和血电解质检查正常。心电图示窦性心动过速、左心室高电压。胸部B超提示右侧胸腔大量积液，液体稠厚。

初步诊断

考虑脓胸、支气管扩张。

鉴别诊断

①慢支：患者病程长，每次慢性咳嗽、咳痰发作可持续2~3月，符合慢支诊断标准。但慢支很少出现脓胸，且该患者肺CT结果亦未提示。②结核性胸膜炎：患者有肺结核病史，近年合并糖尿病可能导致结核复发，其胸腔积液经抗感染治疗效果不佳，需考虑结核诊断。但结核性胸腔积液应为渗出液。且结核相关试验均为阴性，故可能性不大。③肺部恶性肿瘤：患者年高，病情呈进行性加重趋势，抗炎疗效欠佳，需考虑恶性肿瘤可能。但肺癌所致胸水多为血性，且增长迅速，胸水离心沉淀可见恶性肿瘤细胞，与该患者病史不符。④肺外疾病：包括食管、支气管瘘或支气管胸膜瘘等。

【病例分析】 脓胸多为继发性，病原体可来自胸腔内、胸腔附近脏器或组织间隙。发病急，可表现为慢性消耗状态如高热、寒颤，痰量多、脓性痰有腥臭味等，与患者病史相符。建议行痰液、血和胸腔积液培养以明确病原菌。患者病史长达35年，结合咳痰特征及肺CT检查结果，支扩诊断也成立。
【讨论】 作为经验治疗，一般选用第3代、第4代头孢菌素或β内酰胺类与酶抑制剂合剂，加或不加氨基糖苷类或喹诺酮类。在其他药物疗效不佳的情况下也可使用碳青霉烯类抗生素。氟喹诺酮类也常用于耐多药结核病的治疗。目前万古霉素仍是耐药性金黄色葡萄球菌（MRSA）临床治疗的有效抗生素，也可选用新一代糖肽类抗生素如***拉宁等。怀疑或确诊有真菌感染时应同时给予抗真菌治疗，一般可先选用氟康唑。胸腔闭式引流仍是脓胸的首要治疗措施，可予2%甲硝唑液或无菌生理盐水500ml冲洗，并应注意全身支持治疗。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。对于支气管胸膜瘘，较小的瘘口在感染控制后可自行修复；较大瘘口可在支气管镜下封堵或修补，但因易复发，目前仍以手术切除病肺与纤维板为主。此外，应重视营养治疗对疾病恢复的重要性。社区医师在处理这类患者时，应加强对患者的健康教育，使之了解所患疾病的发展及预后，告知正确的防止疾病进展的方法、生活方式对疾病的影响、病情加重时的处理及疾病恢复后的随访。患者病情加重、治疗有难度或可能危及生命时应及时转诊，转诊过程中应注意与患者及家属的沟通及解释。对病程长、反复发热、慢性咳嗽、咳脓痰、不明原因胸腔积液、不明原因呛咳且经正规抗生素治疗无改善或症状加重者，应转上级医院。社区医师应加强与患者及家属的沟通，做好转诊衔接及转诊后的跟踪、随访。患者转入上级医院后按照"脓胸"给予胸腔闭式引流治疗，胸水培养为消化链球菌。考虑可能存在混合感染，予氨曲南、甲硝唑、甲磺酸左氧氟沙星联合抗炎治疗。胸腔冲洗过程中发现有液体咳出，即予胸腔内滴入美兰，咳出蓝色液体，考虑存在支气管胸膜瘘。继续胸腔闭式引流，病情逐渐好转，发热缓解，咳痰减少。胸闷及胸痛症状减轻后出院。