主诉

患者男性，66岁，

既往史

患糖尿病9年，5年前开始接受胰岛素治疗。 既往有高血压和脂肪肝病史。

查体

血压140/80mmHg,身高175cm,体重90kg,体质指数（BMI）29.38,腰围98cm,臀围110cm.

辅助检查

实验室检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）：69U/L（0~65U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：45U/L（0~37U/L），γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）：71U/L（0~50U/L）；糖化血红蛋白（HbA1c）：9.6%（4.30%~6.50%）；空腹血糖（FBG）：9.5mmol/L,餐后2h血糖（PBG）：14mmol/L;血清胰岛素（INS）：0分钟148.2μU/ml（1.25μU/ml~10.50μU/ml），30分钟323.3μU/ml,120分钟415.1μU/ml;C肽：0分钟1.33ng/ml（0.82ng/ml~2.50ng/ml），30分钟1.35ng/ml,120分钟1.35ng/ml.腹部超声:重度脂肪肝。

诊治经过

精蛋白生物合成人胰岛素（30R）：早餐前46U,晚餐前22U,皮下注射。 艾塞那肽5μg,bid,皮下注射；精蛋白生物合成人胰岛素（30R）：早餐前20U,晚餐前12U,皮下注射。监测血糖明显下降，1周后，将患者治疗方案调整为：艾塞那肽5μg,bid,皮下注射；二甲双胍片0.5g,tid,口服。监测血糖进一步改善，患者无明显不适，维持此方案治疗，直至出院（出院时患者体重89kg）。出院2周后门诊复查 血压135/80mmHg,体重86kg,BMI28.08,腰围97cm,臀围110cm.实验室检查FBG7.7mmol/L,PBG8.9mmol/L.门诊调整方案艾塞那肽10μg,bid,皮下注射；二甲双胍片0.5g,tid,口服。1周后复诊，诉轻度恶心，查FBG6.8mmol/L,PBG7.3mmol/L.嘱患者清淡饮食，缓慢进食，维持目前方案。1周后，恶心症状缓解。三个月后门诊复查查体血压135/80mmHg,体重82kg,BMI26.78,腰围92cm,臀围101cm.实验室检查ALT30U/L,AST25U/L,γ-GT40U/L;HbA1c6.8%,FBG6.5mmol/L,PBG7.6mmol/L;INS:0分钟86.9μU/ml;C肽：0分钟2.16ng/ml.继续随访，总结如下（表中空置项目为当月未查）

【病例摘要】 老年糖尿病患者伴随多种疾病、应用多种药物、智力和记忆力减退，常无症状或者症状不典型，甚至或被其他慢性疾病所掩饰。随着人口老龄化，老年糖尿病的患病率势必增加，而老年糖尿病人的并发症较为常见，发病率和死亡率较高。故应重视其临床特点，及早防止。
【讨论】 1、老年糖尿病的特点常伴多种慢性疾病①患者常具各种心血管危险因素，心血管疾病发病率增加；②增龄和糖尿病进展致肾功能受损；③大脑衰老引起认知功能障碍；④伴抑郁、神经衰弱等；低血糖发生率及严重低血糖事件增加①因肾功能受损，机体对降糖药物的清除能力下降，药物半衰期延长；②患者存在自主神经功能紊乱、肝糖原储备不足及升血糖激素代偿缺陷，对治疗的耐受性差；③患者常因合并多种疾病而使用多种药物，药物间的相互作用影响降糖药物的代谢；④患者认知功能下降及记忆力衰退，易发生重复服药、用错胰岛素剂量等情况；⑤患者自主神经兴奋性下降，易出现无症状性低血糖；⑥一旦发生低血糖，老年人的反应能力及采取正确纠正低血糖措施的能力下降。2、老年糖尿病血糖管理目标美国糖尿病学会（ADA）建议，对于机体功能和认知功能良好、预期寿命较长老年人，糖尿病治疗目标应参照年轻人（HbA1c<7%）；对于不满足上述条件的老年人，其血糖控制目标可适当放宽；推荐住院患者将FBG<7.0mmol/L、随机血糖<10mmol/L~11.1mmol/L作为控制目标，对HbA1c不推荐特别的目标值。欧洲老年糖尿病工作小组（EDWPOP）对身体机能较差老年人的血糖控制目标放宽为HbA1c<8%.美国老年医学会（AGS）也给出推荐，对于日常生活功能良好的老年人，血糖控制目标为HbA1c<7%;对于预期寿命<5年的体弱老年人，控制目标为HbA1c<8%.3、老年糖尿病治疗特点1）、需要反复、耐心地宣讲糖尿病知识：老年人听力、记忆力和反应能力下降，部分老年患者知识水平比较低，这就给一部分老年糖尿病病友掌握糖尿病防止知识和技能带来困难，他们更需要人们的关心，家属和医师应该怀有更多的爱心，耐心、细致地对他们进行糖尿病知识的宣讲，而不能嫌他们絮叨、啰嗦；2）、更提倡平衡饮食及少量多餐的原则，既避免热量摄取过多，又防止营养不良；3）、适当锻炼：要选择适合于老年人身体特点的方式和总量坚持进行体育锻炼，以降低血糖、保持体重、增强体质；4）、药物治疗要适度：要防止高血糖、高血压、血脂异常症和高血黏对身体的影响，但要特别小心低血糖，尤其是无症状性低血糖对老年人的危害；5）、多查血糖，注意心、脑血管并发症发生的可能：老年人有时肾糖阈增高，尿糖偏低，不能反应血糖水平，所以定期检查血糖是必要的。4、老年糖尿病的用药原则目前运用于临床的口服降糖药有多种，其服药时间、漏服药物后的处理方法都不同，治疗方案一旦经医生拟定后，就应长期严格坚持。一些患者服用降糖药很随意，有的想什么时候服就什么时候服，有的觉得漏服一两次降糖药没关系，还有些患者漏服药物后，想当然地补服或加服。实际上，目前运用于临床的口服降糖药有多种，其服药时间、漏服药物后的处理方法都不同，治疗方案一旦经医生拟定后，就应长期严格坚持。另外，如果偶尔漏服药物，应该考虑当时的具体情况，再酌情处理，一般应遵循两个原则：一是所服降糖药的类型，二是发现漏服的时间。对于经常漏服降糖药的患者，建议服用缓释剂，这类药物一天只需要服一次，容易操作，有助于患者长期服用，而且降糖作用较平稳，还可以避免低血糖的发生。（更多病例交流请加爱爱医病例中心交流QQ群1：278215820，QQ群2：95381573，有什么意见或建议也可反馈到爱爱医客服QQ：1345823323）