主诉

患者女性，84岁，
"发现血糖升高5年，乏力1周，意识不清1天"于2012年3月28日凌晨6时入院。

现病史

患者于5年前因车祸导致左髋关节骨折，住院后发现血糖高，空腹血糖10mmol/L以上，诊断为"2型糖尿病".当时无口干、口渴，无周身无力，无视物模糊，无体重明显减轻，无肢体麻木及活动障碍。此后口服"二甲双胍"控制血糖，未监测血糖。1月前自行停药。近1周患者明显乏力，在当地诊所输液（具体药物不详）。3天前家人发现患者精神欠佳，睡眠增多，呼之能应，且能少量进食。1天前患者出现意识不清，为进一步诊治而来我院。

既往史

5年前因车祸左髋关节骨折行手术治疗，遗留有左下肢活动无力，拄拐能行走。否认高血压、冠心病、脑梗塞病史，否认食物及药物过敏史。

查体

T：36.9℃，P：109次/分，R：20次/分，BP：150/80mmHg
昏睡，压眶有反应，查体不合作。皮肤弹性差，双侧瞳孔等大，直径2.5mm,对光反射迟钝，颈无抵抗。两肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量湿啰音。心前区无隆起，叩心界不大，心律109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及；下腹部可触及10×10cm大小包块，质硬，边界欠清；肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿。足背动脉搏动未触及。肌张力减低，腱反射（±），左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征（±）。

辅助检查

实验室及辅助检查：入院当天查尿常规：葡萄糖3+,酮体3+,蛋白±，潜血1+,红细胞26.6/ul,透明管型7.0/ul.电解质变化及血气分析结果见表1和2.肿瘤四项示：癌胚抗原（CEA）7.6ng/ml,铁蛋白452.6ng/ml,甲胎蛋白（AFP）及CA199正常。胸片示：心肺膈未见明显异常。头颅CT示：右枕叶片状低密度影，考虑脑梗塞，桥脑、双基底节区腔隙性脑梗塞灶，老年性脑改变。胸部及腹部CT示：右侧膈肌抬高，相邻肺组织膨胀不全，右肺上叶前段及双肺下叶多发条索影。双背侧胸膜欠光滑，双侧少量胸腔积液。右肺下叶支气管内点条状密度增高影，痰液？气管前腔静脉后及隆突下可见密度稍大淋巴结。盆腔内较大不规则形混杂密度影，与子宫顶部分界欠清，建议临床进一步检查。肝右叶后下段及肝门区小点状钙化灶。

初步诊断

2型糖尿病高血糖高渗状态糖尿病酮症酸中毒；多发脑梗塞；肺部感染；左髋关节术后盆腔占位；

【病例摘要】 糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。临床表现已发病急、病情重、变化快为其特点。糖尿病酮症酸中毒主要是由于糖代谢紊乱，体内酮体产生过多，导致血中HCO3-浓度减少，失代偿时，则血液pH下降引起酸中毒症。在胰岛素发现之前，糖尿病酮症酸中毒的死亡率可达90%以上。随着抗生素的应用、补液以及胰岛素治疗，糖尿病酮症酸中毒的死亡率下降至2%以下。但是，在老年高渗状态患者中，糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗的难度增加，病死率升高。临床遇风一例糖尿病酮症酸中毒合并高渗状态的老年患者，现将其诊治过程分享给大家讨论。
【入院后诊治经过】 给予患者补液、降糖、纠正高渗、消酮、抗感染、营养神经等综合治疗。神经内科会诊考虑急性脑梗塞待除外，建议给予丁苯肽氯化钠静点，必要时检查DWI+MRA.呼吸科会诊建议间断吸痰、行痰培养、抗感染、解痉平喘及必要时呼吸机辅助呼吸治疗。给予患者胰岛素控制血糖；美罗培南0.5g每6小时一次以抗感染；多索茶碱解痉平喘，特布他林及氨溴索雾化吸入，氨溴索及乙酰半胱氨酸泡腾片化痰止咳；奥拉西坦及丁苯肽氯化钠注射液营养神经、改善脑代谢、改善心脏供血。同时，给予脂肪乳、氨基酸加强营养，补充白蛋白以纠正低蛋白血症等营养支持治疗。患者病情逐渐好转。
【讨论】 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种常见的糖尿病急性并发症。临床上常以脱水、高血糖、酸中毒和电解质紊乱为特点，多数同时合并感染。在胰岛素发现之前，糖尿病酮症酸中毒（DKA）的死亡率可达90%以上。随着抗生素的应用、补液以及胰岛素治疗，糖尿病酮症酸中毒（DKA）的死亡率下降至2%以下。但是，在老年高渗状态患者中，糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗的难度增加，病死率升高。糖尿病酮症酸中毒患者均存在不同程度的脱水，其与患者高血糖状态导致渗透性利尿、昏迷或胃肠道反应导致摄水减少以及发热导致隐性失水增多有关。高渗脱水是糖尿病酮症酸中毒死亡的主要原因，因此补液显得尤为关键，输液量、输液速度和输注何种性质液体是其中的关键环节。补液速度因人而异：对于年轻人及心功能正常的患者，补液速度可以比较快；对于老年糖尿病酮症酸中毒患者或心功能不全的患者，则以匀速、缓慢地补入较好，可以在第一个24h补充3000~8000ml,一般在5000ml左右。关于输液的种类和浓度，目前多主张治疗开始时采用等渗溶液，如0.9%的氯化钠。在补液治疗的同时，应给予小剂量胰岛素降糖治疗，病情稳定后可过渡到皮下胰岛素注射治疗。此外，还应注意纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。补钾量和途径取决于患者的血钾和肾功能。低钾血症患者应用胰岛素需谨慎，以免加重低血钾，诱发心律失常。（更多病例交流请加爱爱医病例中心交流QQ群1：278215820，QQ群2：95381573，有什么意见或建议也可反馈到爱爱医客服QQ：1345823323）