主诉

患者男性，78岁，
"双下肢行走无力2年，右足趾发凉疼痛、溃破发黑2月"入院。

现病史

患者2型糖尿病病史16年，使用胰岛素控制血糖10年，近1月血糖控制不稳定；

既往史

高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史20年。

辅助检查

肢动脉彩色多普勒显示：双侧股总、股浅及股深动脉管壁散在粥样硬化斑块样回声，管腔尚通畅；双侧腘动脉未见明显狭窄；右侧胫前动脉和胫后动脉闭塞，右侧腓动脉弥漫性狭窄50%~90%.静态踝肱比（RestAnkleBrachialIndex,rABI）显示：左侧0.75,右侧0.32.下肢动脉造影显示：右侧胫前动脉、胫后动脉及腓动脉闭塞，远端可见紊乱的侧支**足背动脉（图1左）。图1下肢动脉造影

初步诊断

1.下肢动脉粥样硬化闭塞症2.2型糖尿病3.高血压4.冠状动脉粥样硬化性心脏病

【入院体格检查】 发热，T37.8℃，右足第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ趾发紫发黑溃破，趾间少量脓性分泌物，足背暗紫发花至踝关节水平，局部皮肤干燥皲裂，趾甲过度角化（图3左上）；双侧股腘动脉搏动明确，右侧足背及胫后动脉搏动未及；右足皮温较对侧明显降低，趾腹空虚，充盈速度缓慢；右足痛觉过敏。
【治疗经过及转归】 就诊当日，患者诉右足疼痛剧烈，长期夜不能寐。为缓解缺血性静息痛，予以坐骨神经阻滞麻醉，留置微导管持续镇痛（图2）。予以前列地尔注射液静点扩张外周血管床，联合抗凝、抗血小板、控制血压、血脂、血糖、抗感染、足部换药综合治疗。完善术前检查后，于入院第三日行"下肢动脉造影及右膝下动脉球囊扩张成形术",重建胫前后-足背足底动脉弓血运（图1右），而后立即行"右足截趾清创引流术";术后创面负压吸引、定期换药。1周后，右足供血明显改善，疼痛消散，患者整体状况好转，开始逐步下床站立行走；2周后，创面收缩，肉芽组织新鲜红润；1月后，创面完全愈合，患者行走如常，痊愈出院（图3）。
【病例讨论】 1.下肢动脉粥样硬化闭塞症的诊断该糖尿病足患者为老年男性，病情呈渐进性加重趋势，经过2年的缺血性间歇性跛行期，转而加重，出现静息痛、足趾坏疽，至就诊时已有2个月。结合既往2型糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，体征、血管影像学及血流动力学特征，该患者可诊断为下肢动脉粥样硬化闭塞症FontaineⅣ期（Rutherford6级），糖尿病足溃疡坏死程度为5级。糖尿病足坏疽的分级0级：无开放性病变，明显供血不足。Ⅰ级：浅表溃疡。可由水疱或其他损伤所致，或自发产生。Ⅱ级：溃疡深达肌腱、韧带、骨关节。Ⅲ级：深部溃烂感染，并有骨髓炎和脓疡窦道形成。Ⅳ级：有趾及和(或)部分足坏疽。Ⅴ级：全足坏疽．2.下肢动脉粥样硬化闭塞症的治疗该糖尿病足患者处于严重肢体缺血期，亟待解决以下四项问题：①缺血性静息痛，②动脉硬化闭塞病变，③足部感染坏疽，④下肢运动功能的恢复。由于患者同时存在高龄、高血压、冠心病、糖尿病高危因素，临床上设计治疗方案时应当以微创、安全、有效、恢复快为原则。首先，临床需要建立一个稳固的镇痛麻醉平台，为后续手术开展创造条件。坐骨神经区域阻滞麻醉能够避免老年患者全麻后复苏困难的窘境，还避免了抗凝治疗与椎管内麻醉禁忌的矛盾，是一种效果好并发症低的方式，同期留置微导管持续镇痛可明显提高患者的依从性。其次，开放性手术用于下肢动脉硬化闭塞病变有许多缺陷，如伤口感染、愈合困难、出血、破坏侧支循环、处理远端流出道的办法不多且效果差、一旦闭塞无法重复治疗等。腔内治疗技术避免了这些缺陷，手术时间短、微创、治疗范围广（腹主动脉至足部动脉弓）、并发症少且易于处理、术后恢复快。治疗时应依据Angiosome理念，尽量重建病损区域的供血动脉。最后，湿性坏疽患者重建血运后应当同期清创引流，防止术后感染蔓延。为了促进伤口及时愈合，建议采用负压吸引。最佳的愈合时间窗在术后1~3个月之间。术后恢复期强调及早功能锻炼，积极活动髋、膝、踝三大关节，若患者能够坚持每日慢走半小时以上，不仅有助于提高远期通畅率，同时也达到了治疗的宗旨，即保全足部功能。（更多病例交流请加爱爱医病例中心交流QQ群1：278215820，QQ群2：95381573，有什么意见或建议也可反馈到爱爱医客服QQ：1345823323）