主诉

患者，女性，15岁。

现病史

自述入院前半年发现右乳约3cm大小肿块，经用中草药和中成药治疗无效，近1个多月来肿块明显增大。

辅助检查

患者右乳巨大肿块，长径约30cm；皮肤水肿、微红，皮下血管怒张；肿块外下方因肿瘤溃破出血已用碘方纱填压止血（图1）。胸CT提示右第3、4前肋骨皮质不连续，考虑肿瘤侵犯，右胸少量积液（图2）。穿刺活检考虑恶性叶状肿瘤。

【病例摘要】 乳腺纤维肉瘤非常罕见，占乳腺恶性肿瘤的＜1%。最常见为脂肪肉瘤。事实上，发生于身体其他部位的任何肿瘤都可以原发于乳腺，包括纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性外周神经鞘瘤和骨肉瘤。值得注意的是有些肉瘤原发于胸壁，继发性累及乳腺，可能会被误认为乳腺原发。乳腺纤维肉瘤在乳腺纤维肉瘤中较为常见，仅次于叶状囊肉瘤。乳腺纤维肉瘤的组织类型复杂多样，一般多来自皮下或筋膜中的纤维组织，其特征为肿瘤内无上皮成分，纯由间叶性成分构成。成人型纤维肉瘤经常发生于30～60岁，平均发病年龄约为45岁，表现为深部瘤性肿块，预后取决于组织学分级和手术的彻底程度。我院收治1例，现主要从病理学角度总结诊治经验。
【讨论】 乳腺纤维肉瘤治疗过程 完整切除肿瘤（图3），基底肉眼赶紧（图4）。术中发现右第3、4肋骨断裂、内陷，并非肿瘤侵犯而是肿瘤过大、过重所致骨折。患者术后恢复良好，术后第三天顺利出院。 乳腺纤维肉瘤术后病理 肿瘤重5.5kg，解剖标本见肿块主要为实质性，灰白色，其中可见多个小囊腔，腔内有咖啡色和淡黄色液，临床酷似叶状肿瘤（图5）。但结合多项免疫组化结果及免疫荧光原位杂交（FISH）检测SS18基因易位为阴性结果，最终诊断为乳腺纤维肉瘤。 乳腺纤维肉瘤的来源 来源于乳腺间叶组织的恶性肿瘤包括恶性叶状肿瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、基质肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等，如何定义乳腺纤维肉瘤目前尚无共识，部分学者认为恶性叶状肿瘤有上皮成分，故将其排除在原发性乳腺纤维肉瘤之外。原发性乳腺纤维肉瘤较罕见。国外研究统计，原发性乳腺纤维肉瘤占所有乳腺恶性肿瘤的比例小于1%，占全身软组织肉瘤的比例小于5%，根据美国监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库资料显示，原发性乳腺纤维肉瘤年发病率约4.5例/100万，1973~1986年间发病率无明显升高或下降，血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、基质肉瘤等相对较常见。乳腺纤维肉瘤也是原发性乳腺纤维肉瘤的一种，约占所有乳腺纤维肉瘤的16%。笔者所在中心初步统计了1973~2009年美国SEER数据库（涵盖全美约28%人口）共登记的66例有发病年龄记录的乳腺纤维肉瘤患者，其中男性3例，女性63例，发病年龄为17~100岁，大部分患者发病于30岁以上，20岁以下患者仅1例，55~59岁为高发年龄。 乳腺纤维肉瘤的临床表现 临床上，乳腺纤维肉瘤常表现为单侧、界清、活动好的无痛性肿块，研究报告平均直径约为3cm，但增长速度远快于乳腺上皮性癌，本例乳腺纤维肉瘤半年内直径由3cm增大至30cm。与其他乳腺纤维肉瘤相似，乳腺纤维肉瘤以血行转移为主，肺、骨、肝为常见转移部位，淋巴结转移少见，大部分伴有淋巴结转移者组织学亚型多为癌肉瘤。原发性乳腺纤维肉瘤钼靶检查无特异性表现，绝大部分未显示钙化灶；B超表现多为均质的高回声肿块，而叶状囊肉瘤B超常可发现肿块中有囊性结构存在；磁共振成像（MRI）增强扫描可能有助于判断肿块的性质，恶性肿块常出现快速增强伴洗脱特征以及小叶结构的存在。对于乳腺纤维肉瘤的病理组织学分型，除了观察细胞形态和组织结构外，常需要借助免疫组化等手段确定具体类型，对于较罕见的亚型应排除其他常见亚型后才得以确诊。原发性乳腺纤维肉瘤生长甚速，短时期内已巨大。多为单发，无痛性肿块，偶可见多发。肿块呈圆形或椭圆形，结节状，位于乳腺中央或占据整个乳腺，边界清楚，推之可动，**多不内陷。少数肿块巨大者，乳腺皮肤往往甚薄，常有明显的静脉扩张，偶见与皮肤粘连外观呈橘皮样。瘤块很快侵入胸肌而固定，并大多经血行转移至肺、肝、脑等器官，淋巴结转移较少，因而腋淋巴结往往不肿大。无痛性**肿块，病程较长、生长缓慢为其特点。个别病人病程可达30年以上，发现时往往肿瘤体积已较大。但病程长短和良恶性不成比例。查体可见瘤体表皮紧张发亮，但无**回缩，皮肤无橘皮样变，少见腋淋巴结转移。触诊可见肿块质地较硬，边界清楚，早期推之可动，当侵入胸肌后则固定。手术切除可见肿块表面有不完全的包膜，切面呈实性浅红色鱼肉样。
【乳腺纤维肉瘤的鉴别诊断】 乳腺纤维肉瘤需与乳腺叶状囊肉瘤，乳腺癌及脂肪肉瘤相鉴别。1.乳腺叶状囊肉瘤乳腺叶状囊肉瘤的临床表现及大体所见均较相似。但组织学中，叶状囊肉瘤有巨大裂隙使瘤体呈分叶状，可见有上皮细胞衬于裂隙内壁上。这是与乳腺纤维肉瘤最为主要的鉴别点。2.乳腺癌乳腺癌可出现**溢液，**回缩。大体形态见肿块无包膜，与周围组织界限不清、切面为灰白色，质硬，呈蟹足状浸润生长，多经淋巴管转移。组织学所见，乳腺癌的瘤细胞呈巢状。嗜银染色可见嗜银纤维围绕在细胞团周围。3.脂肪肉瘤瘤体内可查见脂肪母细胞，用苏丹Ⅲ染色可见到细胞质内出现微小的脂肪滴。 乳腺纤维肉瘤的治疗 乳腺纤维肉瘤的治疗以外科手术为主，对于较小的肿瘤应确保切缘阴性（1cm以上正常组织），对于较大的肿瘤，必要时应行全乳腺或更大范围的切除。因淋巴结转移罕见，临床上肿大的淋巴结多为反应性增生，如有淋巴结转移一般是广泛转移的极晚期患者或癌肉瘤患者，故对于确诊乳腺纤维肉瘤者，一般不推荐进行腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。对乳腺纤维肉瘤的治疗主要为手术切除，对成年病例，肿瘤切除应彻底，而对儿童病例要求则不如成人者高，切除边缘应广泛。乳腺纤维肉瘤的预后取决于其组织学的分级和年龄。经讨论认为本例属于低密恶性成人型乳腺纤维肉瘤，主要依据是≤5个核分裂像/10hpf，病人一般状态尚好，病灶内无明显出血和坏死，未见淋巴结及远处转移。术后是否放疗争议较大，但有研究显示术后放疗剂量高于48Gy可提高患者生存率，故推荐术后对瘤床进行至少60Gy的放疗，另有研究也显示放疗可提高无病生存（DFS）率，特别是较大（超过5cm）或组织学分级较高的肿瘤。对于血管肉瘤，由于其侵袭性较高，预后较差，有研究认为放疗设野范围应适当扩大。化疗对于乳腺纤维肉瘤的作用不明确，大多数针对乳腺纤维肉瘤的研究未得出明确结论。一项有关软组织肉瘤化疗的荟萃分析显示，基于蒽环类的辅助化疗可提高DFS率，但未能提高总生存（OS）率；另有一项小样本的随机临床试验显示表柔比星+异环磷酰胺可提高肢体及肢带骨软组织肉瘤的DFS及OS率。近期一项针对高危软组织肉瘤的Ⅲ期随机新辅助化疗临床研究显示，局部热疗+化疗可提高局控率及OS率。鉴于乳腺纤维肉瘤的生物学行为与其他软组织肉瘤类似，研究认为，对于瘤体直径超过5cm的高级别乳腺纤维肉瘤，应给予辅助化疗。 乳腺纤维肉瘤的预后 除了血管肉瘤，原发性乳腺纤维肉瘤预后特征与其他部位的软组织肉瘤类似，肿瘤大小及组织学分级为影响预后的主要因素，5cm以上及高分级者预后不良；常以局部复发或肺部转移为首次复发事件；生存曲线特征也类似，第5年起可观察到复发或死亡率趋于稳定。原发性乳腺纤维肉瘤总的5年DFS率约44%~46%，5年OS率约49%~67%。血管肉瘤由于发现时多已在乳腺内甚至乳腺周围组织弥漫性扩展，难以完整切除，术后常早期出现远处转移，预后极差，有研究显示3年DFS率仅7%，因此，对于血管肉瘤应给予最充分的治疗，包括术后放疗及基于蒽环类的化疗。肿瘤细胞分化程度，瘤体大小和手术方式对乳腺纤维肉瘤的预后有一定影响。瘤体越小，切除越早，越彻底，预后越好。分化不良，肿瘤生长快，易发生溃疡或早期发生血行转移，预后较差。乳腺纤维肉瘤较叶状囊肉瘤预后差。也有报道，术后复发经多次切除仍可存活很长时间。