【病案介绍】
主诉
张某，男，55岁，农民，北京人，发病季节，白露。
左侧肢体麻木不仁7小时。
现病史
患者既往有头晕，头痛等不适，曾与当地卫生院就诊，诊为高血压，BP175/100mmhg，于对症处理好转，目前间断服用降压0号。发病前一日，患者于温室中劳作，汗出粘衣，为寒风所侵，晚间自觉恶寒发热，头重而痛，自认为感冒，自服APC2片，得汗出而诸症得减，晚间如厕复为寒风所侵，晨起觉左侧肢体麻木不仁，伴头晕欲呕，遂***就诊。现头晕，欲呕，左侧肢体不仁，微恶寒，无发热，无汗，口和不渴，纳可便调，无胸闷憋气，心烦咳喘，舌淡苔薄，脉浮而芤。
查体
西医检查，BP165/100mmhg，神清合作，自动**，心肺肝脾无异常。肢体腱反射亢进，病理反射未引出。
辅助检查
血尿变常规正常，心电图大致正常。CT回报，颅内未见出血。中医诊断，中风，真中，辨证依据，病人有明显外感风寒诱因，致一侧肢体麻木不仁，此为邪入经络，气血不能顺行而致麻木。治则。养血祛风通络。
【其他】
【病例摘要】
尽管我是中医出身，但由于长期在综合性医院从事临床工作，对现代医学接触颇多。我认为，现代医学的发展有许多我等岐黄门人可借鉴之处。先谈一下病例，临床医生都知道病例记载的重要性，尽管历代中医病例甚多，但其记载过于随意，缺乏统一格式，不像西医病例记载完整周密。而在论坛上发表的病例讨论更是没有规范，有些简直就不像病例。我冒昧的书写一份自认为较为规范的病例。希望有抛砖引玉之效。
【用药处方】
大秦艽汤加减。
【讨论】
这病例写得很简单，但我认为这样写病例的方式比较规范，希望大家无论是在日常工作还是上传病例都尽量规范化，这样不仅有利于己，也有益于人。更希望通过讨论，拿出一个大家均认可得病例规范书写方式，使得今后每个人得临床经验教训真正成为大家共同的财富。
病例来源：爱爱医
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全部评论
老师，说的很对啊，条理清晰，让人一目了然！！学习了！！
嗯！大家以后都规范些！这样也方便也能促进！
:L :L :L 说的对。
谢谢！最近我发了许多病例，我希望能做得更好，请老师指出不足，能知道不足，才能进步！
颇有见地，一针见血，确应在鉴别诊断上下些工夫，在病例讨论上分清层次，分清主病主证，分析主病主证的病机，针对主病主证处方，据此用药，则头脑清晰，次第进然，临床工作中也就不是模棱两可，含糊其词的了。 加分鼓励呀！
目前我所见到的病例讨论还有以下问题。各位从事过临床的都知道，临床上很少见到单一证型的病例。患者的症状多较为复杂，往往分属多种不同证型，这样的病例才有讨论的意义。在讨论中，应着重阐述个人对患者不同症状及证型之间关系的分析，指出何为主要证型。何为次要，何为间杂，何为无关。在治疗中，我们不可能同时针对所有症状与证型，对病例中提供的资料必须加以整合取舍并说明理由。这才是病例讨论的真谛。有些同仁讨论的帖子上来便写此为何证，当以何方主之。什么方剂对应什么证型还需要讨论吗？你要论你有什么理由认为所讨论的病例属于该种证型，通俗的说就是你认为哪是辨证要点及其根据。比如，有的病例写明了许多症状。而讨论对症状所属证型及关系不作任何分析，直接写此为何症，当处何方，这分明是老师改作业，哪里是讨论。我在重申一下我不是偏爱西医，但这方面西医病例讨论的规范是绝对值得学习的。否则，病例讨论不会有实际意义，只能是做秀。中医要发展就要扎扎实实的从一点一滴做起，光逞口舌之力于事无补，只能贻笑大方。
谢谢您，希望大家尽量做到。这样既方便自己，也方便大家讨论。
谢谢！以后注意规范病例的书写格式。
是的,中医病案需要规范.病例讨论中很多都资料不全,有的四诊都没有就来即时求助.这样的病例怎么讨论怎么能讨论出水平? 所以请大家发帖讨论的时候尽量把资料弄齐全些.