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对病案讨论的一点意见

飞******月其他医务者

更新时间:2016-12-19 16:51

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病例摘要

【基本信息】男,55岁,农民

【病案介绍】

主诉

张某,男,55岁,农民,北京人,发病季节,白露。
左侧肢体麻木不仁7小时。

现病史

患者既往有头晕,头痛等不适,曾与当地卫生院就诊,诊为高血压,BP175/100mmhg,于对症处理好转,目前间断服用降压0号。发病前一日,患者于温室中劳作,汗出粘衣,为寒风所侵,晚间自觉恶寒发热,头重而痛,自认为感冒,自服APC2片,得汗出而诸症得减,晚间如厕复为寒风所侵,晨起觉左侧肢体麻木不仁,伴头晕欲呕,遂***就诊。现头晕,欲呕,左侧肢体不仁,微恶寒,无发热,无汗,口和不渴,纳可便调,无胸闷憋气,心烦咳喘,舌淡苔薄,脉浮而芤。

查体

西医检查,BP165/100mmhg,神清合作,自动**,心肺肝脾无异常。肢体腱反射亢进,病理反射未引出。

辅助检查

血尿变常规正常,心电图大致正常。CT回报,颅内未见出血。中医诊断,中风,真中,辨证依据,病人有明显外感风寒诱因,致一侧肢体麻木不仁,此为邪入经络,气血不能顺行而致麻木。治则。养血祛风通络。

【其他】


【病例摘要】 尽管我是中医出身,但由于长期在综合性医院从事临床工作,对现代医学接触颇多。我认为,现代医学的发展有许多我等岐黄门人可借鉴之处。先谈一下病例,临床医生都知道病例记载的重要性,尽管历代中医病例甚多,但其记载过于随意,缺乏统一格式,不像西医病例记载完整周密。而在论坛上发表的病例讨论更是没有规范,有些简直就不像病例。我冒昧的书写一份自认为较为规范的病例。希望有抛砖引玉之效。
【用药处方】 大秦艽汤加减。
【讨论】 这病例写得很简单,但我认为这样写病例的方式比较规范,希望大家无论是在日常工作还是上传病例都尽量规范化,这样不仅有利于己,也有益于人。更希望通过讨论,拿出一个大家均认可得病例规范书写方式,使得今后每个人得临床经验教训真正成为大家共同的财富。

病例来源:爱爱医

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b****r 实名认证

老师,说的很对啊,条理清晰,让人一目了然!!学习了!!

l****a 新手达人

嗯!大家以后都规范些!这样也方便也能促进!

杨杏远 中医综合科医师

:L :L :L 说的对。

一*** 晋级二级

谢谢!最近我发了许多病例,我希望能做得更好,请老师指出不足,能知道不足,才能进步!

白*** 荣誉会员

颇有见地,一针见血,确应在鉴别诊断上下些工夫,在病例讨论上分清层次,分清主病主证,分析主病主证的病机,针对主病主证处方,据此用药,则头脑清晰,次第进然,临床工作中也就不是模棱两可,含糊其词的了。 加分鼓励呀!

飞******月楼主 新手达人

目前我所见到的病例讨论还有以下问题。各位从事过临床的都知道,临床上很少见到单一证型的病例。患者的症状多较为复杂,往往分属多种不同证型,这样的病例才有讨论的意义。在讨论中,应着重阐述个人对患者不同症状及证型之间关系的分析,指出何为主要证型。何为次要,何为间杂,何为无关。在治疗中,我们不可能同时针对所有症状与证型,对病例中提供的资料必须加以整合取舍并说明理由。这才是病例讨论的真谛。有些同仁讨论的帖子上来便写此为何证,当以何方主之。什么方剂对应什么证型还需要讨论吗?你要论你有什么理由认为所讨论的病例属于该种证型,通俗的说就是你认为哪是辨证要点及其根据。比如,有的病例写明了许多症状。而讨论对症状所属证型及关系不作任何分析,直接写此为何症,当处何方,这分明是老师改作业,哪里是讨论。我在重申一下我不是偏爱西医,但这方面西医病例讨论的规范是绝对值得学习的。否则,病例讨论不会有实际意义,只能是做秀。中医要发展就要扎扎实实的从一点一滴做起,光逞口舌之力于事无补,只能贻笑大方。

医******人 我爱企鹅

谢谢您,希望大家尽量做到。这样既方便自己,也方便大家讨论。

一*** 晋级二级

谢谢!以后注意规范病例的书写格式。

无*** 晋级二级

是的,中医病案需要规范.病例讨论中很多都资料不全,有的四诊都没有就来即时求助.这样的病例怎么讨论怎么能讨论出水平? 所以请大家发帖讨论的时候尽量把资料弄齐全些.