【病案介绍】
主诉
患者，男，76岁，
因"发热，咳嗽，3天，突发呼吸困难1小时"于2006-5-1011PM抬送入院。
现病史
患者于3天前受凉后，开始出现咳嗽，咳白色稀薄痰，量少，发热，体温，38度，轻度气促，无胸痛，胸闷，无心悸，于2006-5-108am来本院急诊就诊，血常规：白细胞：17.5*10^9/L,中性85%,胸片；肺部感染，在急诊输液，点滴，菌必治3g,DXM10mg,氨茶碱，0.25g,清开灵20毫升，症状稍好转便回家，1小时前患者突然出现呼吸困难，口唇发绀，面色苍白，烦躁不安，而***就诊，并收入本科既往无高血压，糖尿病，冠心病，无支气管哮喘，慢支病史，无药物过敏史。
查体
T：37.5℃，P：150次/分，R：40次/分，BP：150/80mmHg
神志清，端坐呼吸，对答切题，全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸型，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻翼扇动。口唇紫绀。颈静脉无怒张。胸廓无畸型，双肺可闻及大量湿性啰音及哮鸣音。HRp150bpm,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平，无压痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿生理反射存在，未引出病理反射。
辅助检查
心电图：窦性心动过速血常规：WBC18.5*10^9/L,中性90%血糖8.5mmol/L,电解质正常胸片：,双下肺部感染，肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合状阴影。
病例来源：爱爱医
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全部评论
对于急性左心衰:**:坐位。 高流量吸氧（6-8L/min） 药物:镇静，利尿，扩血管，洋地黄，氨茶碱，糖皮质激素
初步诊断考虑：1.急性左心功能衰竭2、肺部感染3、糖尿病 依据：因"发热，咳嗽，3天，突发呼吸困难1小时"于2006-5-10 11PM抬送入院。 p150bpm,R40bpm,BP150/80MMhg 神志清，端坐呼吸，鼻翼扇动。口唇紫绀。颈静脉无怒张。胸廓无畸型，双肺可闻及大量湿性啰音及哮鸣音。HRp150bpm,心电图：窦性心动过速 鉴别诊断:COPD急性发作 血常规：WBC18.5*10^9/L,中性90% 血糖8.5mmol/L,电解质正常 胸片：,双下肺部感染，肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合状阴影。 处理：吸氧、心电监测，端坐位，**3mg皮下，速尿40mg静推，硝酸甘油10mg静滴，头孢曲松2.0静滴
这样的讨论形式很好，有思考有分析，虽然有的分析错了，但也有一定道理。 受益匪浅。 1。既然考虑左心衰，我觉得治疗顺序以“扩管强心利尿”的顺序为好。扩管，降低前后负荷，再强心，后利尿，效果更好。 2。大家都喜欢用**，其实老年人一般不主张用（起效慢，副作用大，代谢慢）。 3。其他没有意见。
受益匪浅，谢谢各位！
国家表示有规定药方要能看懂吗？为什么还用字母呢？
哎真是的又误诊一个，当时真是没有好好看呀，这么明显的左心衰的症状，的确不应该呀，真的学习了Sample Text
f****t： 这是个很严重的病例
原帖由 yihuayang 于 2006-5-15 19:23 发表 1am请示上级医师后给予5%GS20ml＋心律平70毫克/4滴/分，（另管注射泵泵入）。为什么要用心律平呢？患者是窦速，与心衰、肺部感染有关涅，心衰、肺部感染控制了，心律就降下来了。意见保留，呵呵 谢谢您的意见:D,因为经过应用了西地兰和速尿,等药后,心律仍然降不下来，患者的症状改善不明显，:lol:
原帖由 鱼儿水中游 于 2006-5-15 18:51 发表 初步诊断:1.急性左心衰2.肺部感染 大家对于诊断依据和鉴别诊断都已经说得很详细了,我就不再重复了！ 我当晚是这样处理的，大家互相探讨一下 半卧位 持续中等流量吸氧 心电监护 急查生化 11pm 5%GS20ml+西 ... 1am请示上级医师后给予5%GS20ml＋心律平70毫克/4滴/分，（另管注射泵泵入）。为什么要用心律平呢？患者是窦速，与心衰、肺部感染有关涅，心衰、肺部感染控制了，心律就降下来了。意见保留，呵呵
谢谢~~~学习中~~~ ^_^
欢迎大家继续探讨
初步诊断:1.急性左心衰2.肺部感染 大家对于诊断依据和鉴别诊断都已经说得很详细了,我就不再重复了！ 我当晚是这样处理的，大家互相探讨一下 半卧位 持续中等流量吸氧 心电监护 急查生化 11pm 5%GS20ml+西地兰0.4mg静滴 5%GS20ml+速尿20mg静推 5%GS10ml＋**10mg，静推3ml 0.9%Ns20+氨茶碱0.25静滴 0.9%NS 250Ml ＋ 复达欣2g +ＤＸＭ10mg 静滴 氧氟 沙星100ml 静滴BID 5%GS 100ml+沐舒坦 30mg 静滴 12am 患者心律140次/分，呼吸35次/分 5%GS10ml＋**10mg，静推3ml 5%GS20ml+速尿20mg静推 1am请示上级医师后给予5%GS20ml＋心律平70毫克/4滴/分，（另管注射泵泵入） 1：30am心律100次/分，呼吸30次/分 将注射泵滴数调整为2滴/分 2am心律90次/分,呼吸26次/分患者自觉症状好转
]1,急性左心衰，肺部感染 2，老年男性，发病前3天有感染史，血常规：白细胞：１７．５*10^9/L,中性８５％，胸片；肺部感染，急诊输液，点滴，菌必治３g,ＤＸＭ１０mg,氨茶碱，０．２５g,清开灵２０毫升，症状稍好转便回家，1小时前患者突然出现呼吸困难，口唇发绀，面色苍白，烦躁不安，查体；神志清，端坐呼吸，，对答切题，全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸型，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻翼扇动．口唇紫绀．颈静脉无怒张．胸廓无畸型，双肺可闻及大量湿性啰音及哮鸣音．ＨＲp150bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平，无压痛，肝脾肋下未及。心电图：窦性心动过速 血常规：ＷＢＣ18.5*10^9/L,中性90％ 血糖８．５mmol/L,电解质正常 胸片：，双下肺部感染，肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合状阴影 3，支气管哮喘 4， 吸氧。利尿速尿20MG静推，强心西地兰0.4MG静脉缓慢推入，抗感染菌必治3克点氨茶碱0.25点， ]
讨论１．初步诊断； (1)急性左心衰.(2)心源性支气管哮喘.(3)急性肺脓肿(4)糖尿病 ２．诊断依据： (1)受凉后，开始出现咳嗽，咳白色稀薄痰 (2)发热，体温，３８度，(3)鼻翼扇动．口唇紫绀 (4)双肺可闻及大量湿性啰音及哮鸣音 (5)ＨＲp150bpm，(6)血常规：ＷＢＣ18.5*10^9/L,中性90％ 血糖８．５mmol/L,电解质正常 胸片：，双下肺部感染，肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合状阴影． ３．鉴别诊断：其他原因引起的哮喘;肺结核感染;急性右心衰. ４．如果此患者是您接诊，您将如何处理？请写出具体的医嘱，详细的药物剂量 ． 一吸氧.二半卧位. 三.西地兰0.2毫克肌注.速尿20毫克肌注. 四.0.9%N-S250ML 头孢曲松钠3.0 ivd** 五.5葡萄糖500ml 胰岛素8U iv d** 六.0.9%N-S 250ML 氧氟沙星 0.3 iv d** 同时进一步做血气分析.肝肾功.血脂.
p150bpm，心律齐，各瓣膜听锴?次偶安±硇栽右簦?共科剑?扪雇矗?纹⒗呦挛醇埃?怪?闹?藁?危??轮?薷≈咨?矸瓷浯嬖冢?匆?霾±矸瓷洌?br /> 辅助检查：? 有乱码！
新手可以发表吗
一.初步诊断:肺部感染,急性左心衰,高血压病?糖尿病? 二.诊断依据:咳嗽，咳白色稀薄痰,发热,呼吸困难，口唇发绀，面色苍白，烦躁不安,BP150/80MMhg,端坐呼吸,鼻翼扇动．口唇紫绀．颈静脉无怒张;双肺可闻及大量湿性啰音及哮鸣音,辅助检查：心电图：窦性心动过速;血常规：ＷＢＣ18.5*10^9/L,中性90％;血糖８．５mmol/L,电解质正常;胸片：，双下肺部感染，肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合状阴影． 三.鉴别诊断:支气管扩张,右心衰,支气管哮喘 四.治疗:1.吸氧;2.镇静;3.强心,利尿;4.血管扩张剂的使用;5.继续抗感染治疗;6.一般支持对症治疗. ]
1。肺部感染。2。急性左心衰。痰细菌培养，给氧等。
１．初步诊断；急性肺炎合并心衰 ２诊断依据：老年，男性，76岁；着凉史；发热、咳嗽、呼吸困难、口唇发绀、面色苍白、烦躁不安、p150bpm、R40bpm、双肺可闻及大量湿性啰音及哮鸣音 ３．鉴别诊断：结核性胸膜炎（大量胸腔积液） ４．如果此患者是我接诊，抗感染、强心利尿 具体的医嘱 呼吸科疾病护理常规 一级护理 半坐位 吸氧 测血压日三次 生理盐水20毫升+庆大16万+糜蛋白酶一支 雾化吸入日二次 生理盐水150毫升+克塞舒3.0 静点日二次 生理盐水250毫升+氨茶碱0.75 静点 氟美松10毫克入壶日一次 西地兰0.4毫克+生理盐水10毫升 缓慢静推即 ]
] ]
诊断:1.支气管肺炎 2.急性左心衰 依据:1.发热在前,咳嗽,2.胸片治疗支持 3,急性呼吸困难,端坐呼吸,心律快,肺部有罗音和啸鸣音,支持肺水肿 4.血常规支持 鉴别:1.脑血管病,没有神经系统定位体征,CT可以排除 2.急性心梗,EKG可见S-T段改变,酶谱可见异常 4.治疗:西地兰0.2-0.4毫克静脉推,地米可以少量5毫克推,速尿20毫克 氧气吸入 抗生素同前 ]