【病案介绍】
主诉
【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】
患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
(2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?
现病史
【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】
患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
(2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?
既往史
【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】
患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
(2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?
查体
【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】
患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
(2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?
辅助检查
【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】
患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
(2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?
【其他】
【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】
患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
(2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?
全部评论
会不会是小关节紊乱引起的疼痛呢?
考虑:1冠心病-不稳定性心绞痛?2食道疾病?查心脏彩超及心血管造影,胃镜排除食道病变!
主动脉夹层?胸部CT检查
冠状动脉造影,胃镜。。。。
心脏病可以排除了。
我就前几个星期有过胸痛,双手扩胸呼吸就出现胸口疼痛,后来想想我可能是前段时间可能是吊单杠太久伤着了,开始我也口服了丹参滴丸,当时也没什么效果,睡觉过夜后就没事了
会不会是夹层
病检结果:胃体粘膜慢性炎症伴局部上皮增生活跃,坏死。用药一周患者症状明显缓解 狗剩1977 发表于 2011-4-15 17:05 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 有的时候一种疾病往往是表现为多种多样的症状,不要简单的根据病人的主诉就轻易的下结论,这个病人就是这样,根据临床症状,很容易得出心血管疾病,但联系病人主诉和治疗经过看,如果是心血管疾病,用这些药物不可能没有疗效的。所以,遇到这样的情况要多多考虑有没有其他疾病的可能。
病检结果:胃体粘膜慢性炎症伴局部上皮增生活跃,坏死。用药一周患者症状明显缓解
很像开始时是神经痛,这么久了不知吃过多少止痛类药,胃又有问题了,也不能完全排除心血管疾病。
小血管供血不足的话心电图差不出来的。要造影才可以
一造影2胃镜。主要考虑心血管的问题心电图正常不能排除心肌供血不足,这样的病人见多了。心肌供血不足合并有胃炎。 为什么考虑心血管的疾病那。1高血压2劳累后痛。3休息后缓解。太典型了。 现在症状加重是合并有胃炎又服用阿司匹林的原因
胃镜结果:胃体小弯侧后壁可见一0.3*0.2厘米大小溃疡,表面附有白苔,周围粘膜充血水肿,小弯侧前臂可见一处0.8*0.6厘米大小扁平溃疡糜烂灶,表面富有黑色血珈及白苔,周围粘膜高度充血水肿,结论溃疡性质待定,下周出病检结果 现在的治疗:洛赛克20毫克,2次/天,克拉霉素0.5,,2次/天,阿莫西林0.5,,3次/天,果胶铋2粒,3次/天
27楼说得对。应试考虑是反流性食道病。我有经常遇到类似的患者,经制酸和促胃肠动力药后。症状明显改善。
这是患者劳动时用力过猛引起的劳损症状 ,吃点活血化瘀的药会好的,比如血府逐汤,
患者今天又来了,还是上述症状,终于说通患者明天做胃镜,很期待检查结果,如果是胃上的事,估计不会是啥好病,胃癌,不愿意是这个结果
本人也碰到过这样的病例,还是倾向于胃食管疾病,可以行胃镜,动态食管PH检查! 鉴别诊断:1.冠心病,包括隐匿性的,可以先做个踏板实验。2.肋间神经痛,也会出现**样疼痛.3.神经官能症
1是有可能是:隐匿性冠心病!建议做个冠脉CT或造影排除。 2:也可能是上消化道疾病,因为疼痛跟饮食有关,用丹参滴丸,单硝酸异山梨缓释胶囊,阿司匹林肠溶片后症状未解并加重。做个胃镜检查排除。
做一个冠脉造影
考虑胃食管返流, 可以做食管动态pH监测,如果没有条件,可以试用奥美拉唑+西沙必利。