急症病例—惊险！
山******夫其他医务者
更新时间：2016-11-17 16:22
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【病案介绍】
主诉
张某-女-74
咳嗽气喘1天加重10小时。
现病史
患者2两天前受凉出现咳嗽喘气，吐痰，伴头痛，无畏寒发热，无胸闷，自服用药（氨茶碱，其他不详）。凌晨3点左右加重，伴全身酸痛，不能平卧。下午2点左右就诊。
既往史
慢性支气管炎十余年，慢性胃炎，高血压7年，
个人史
未问
查体
T37.7-R28-P79-BP156\82.步入医院（没陪同），个矮偏胖，精神不振，口唇不紫，无张口呼吸，皮肤未见皮疹等。颈淋巴结未及，未见颈静脉怒张，咽（-），扁桃体（-）胸廓对称，无桶状胸，呼吸运动正常，气管中。呼吸音粗，两肺闻及吸气未轻微哮鸣音。心音强，率齐，未闻及病理性杂音。下肢未见水肿。其他未检。
辅助检查
化验缺如卫生院门诊病人，没仔细检查，病史也没那么详细。
【其他】
【药物过敏史】
从未发现
【家族史】
未问
【处理】
1、5%GS250+喘定0.752、0.9%NS100ml+头孢曲松钠2g（bid）3、左氧氟沙星0.2（bid）4、5%GS100ml+**5mg顺序是：1喘定---2左氧氟沙星---3头孢曲松钠--4**---5左氧氟沙星---6头孢曲松钠。1快输完的时候，患者小便，当时没有陪同。突然听到厕所那边有人叫，"医生快来，这病人不行啦",卫生院医生护士都在一楼，"呼"我还有一医生和护士一块冲出去，到厕所边看，见患者靠在墙边直喘气，不能走动，一农民帮拿瓶（已经跑针了）。赶紧扶入输液室，坐沙发上，口唇青紫，张口喘气，不能平卧，说不出话，听两肺布满哮鸣音湿啰音。心律快未见杂音。要命问题来了：急性肺水肿？心衰？药物过敏？哮喘？4-20分：吸氧，**10mg推注，5%100氨茶碱0.2慢滴注。护士记录（护士只是记录用药、时间。其他都是我在道白，）。4-50分：症状依旧，患者大汗淋漓。血压146/72,心律116次，呼吸急促。要出事啦。电话人民医院求助（没办法转了，平时小车到县医院最快也要50分钟，何况还有个重病号）5-10分：建立另外通道西地兰0.2缓慢推注，（医院主任电话了解情况口头咐速尿20mg推注）6点10分左右：主任医师到，看了情况，听诊，分析一下，考虑急性肺水肿、心衰。6-20分：速尿20mg（已用20mg），氨茶碱0.25缓慢静脉推注（上面已经用0.2），观察7-5分：症状依旧，主任叫护士：速尿80缓慢推注（已用40mg），西地兰0.2（已用0.2）缓慢推注射七点半左右，症状有所改善，患者能**。7-35分：主任：能量合剂静滴，**10mg（已用10mg）推，5%GS100ml雷尼替丁50mg缓慢滴注八点左右：患者能回应，但不说话，疲惫乏力。8-20分：主任5%GS500+氯化钾10+维生素c2+维生素b6,慢滴八点半左右：患者明显好转，睁眼看我们。大概过十多分钟，患者大儿子赶到，说：我妈怎么样啦，你们大胆放心救治，不用有什么顾忌，我妈身体一直不好，我心理明白，不管后果怎么样，我绝对不会怨你们。9-30分左右：患者能和大儿子简单对话。情况基本稳定。主任回去，吩咐：头孢继续抗感染，注意补钾、电解质，（怎么注意？没有血气分析等设备，这能凭感觉）回时说了一句：呵呵，我以为这次你要载了。（平时我们关系很好）11点左右，患者基本没什么情况，大儿子要求转医院。"立即马上随口而出"同意转院。一晚上没睡好觉，这是发生在16年前，农历12月初8日下午，一个惊心动魄的医疗故事。（摘我的临床误诊、急症录）药统计：用了氨茶碱0.45,西地兰0.4,速尿120,**20
【请教】
没想明白什么原因引起的急性肺水肿、心衰。主任也分析我们输液引起不太可能，因为输不多也不快，
病例来源：爱爱医
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全部评论
是本来就有心衰表现，输液将近500ml也是一个加重的诱因吧。好在你的主认处理的不错，典型的心源性休克表现。
心功能不好容易心衰的，这种病人经常见，一去厕所回来就出现心衰的
是本来就有心衰表现，输液将近500ml也是一个加重的诱因吧~~~
急性左心衰，考虑主要是由于输液过程中病人去厕所时用力过大引起，应该一开始就按照急性左心衰治疗，而不是简单的应用地米和氨茶碱，再就是建议当医生一定不能大意，西地兰0.2是什么意思？虽然大家都知道，但这是不是你的习惯啊。注意啊。
老兄你还有个护士有个主任帮衬着我可是单打独斗
急性左心衰，利尿，扩管，应用**10ＭＧ＋９ＭＬ０．９％NG先推4ML
我咋感觉是发生在彭水的事件呢？
一句话，小心驶得万年船。
回复 46楼 xhwsmile 呵呵，那时候路不好没办法啊。现在01年路就改，就我毕业后就是上面讲的医院到县城，只有24公里了，而且路好、宽、直，现在开车120最多就20多分钟。
晕，你说的主任是120出诊医生哦？我还以为是你们的主任哈。不过，按你说的，这个120来的太慢了！（哦，要是在20年前，那还是不错的）
回复 43楼 xhwsmile ？ 还告诉你，要是现在的话，当时也不会这么用药，处理也有所改变。因为刚毕业没什么经验。我是按照当时情况如实发的。
回复 43楼 xhwsmile ？ 是镇卫生院，是门诊患者，那是快20年的事情了，是新手，不好意思没有这些设备，有早用上了。心电图是肯定有，当时没办法做，后来做了。主任是120带来的，这不是一次的事情了，我们这里县医院和卫生院保持良好的关系，主要是卫生局领导的决策左右，也告诉你我和县医院的医生关系都非常好 ，就是没关系也会来。上面也有描述，
这个患者的喘气，不能平卧，不一定是肺部疾病引起的，高心病，冠心病都可能引起，应该说患者就诊时就有心衰，后来的急性左心衰只是病情的进一步发展。不管怎样，还是平安的度过。 不过有两个疑问：1、楼主你把这个病人收住院没有？看你的描述不知是在门诊还是住院部？楼主是新手吧，这种病人，没有心电监护、心肌酶那些至少得来个ECG吧。2、看你的描述，你4:50就呼救县医院了，怎么到你们抢救完毕（8:30）都没有见县医院120来？这是个什么情况？还有你们主任是在一个小时后才赶到，这又是个什么情况？
考虑用药不恰当和肺源性心衰导致 那些输液一般先给予氨茶碱地米 速度慢 以上输液用药欠恰当但也不能说是错误用药；这可能是其中诱发原因之一
胆子真大咧，左氧下喘定加氨茶碱这大，喘定就不是茶碱类的吗？短时间叠加到1点多。可能个体差异很大吧。心衰输茶碱本来作用就被吹大了，还拼命的追加。就是哮喘持续，也是地米重拳出击。说起来地米还有强心的作用，不过估计也可以忽略不计，别又吹大了。现在看到重病都头痛啊，难。
左氧氟沙星影响茶碱类药物的血药浓度 我一般，用茶碱不用喹诺酮类 尽量不混用
以前 遇到 过 患者以 解小便症状的过敏 ， 患者 年龄 高，而且有慢性 支气管 炎史 过敏 作为 引子，可以 引起 急性左 心衰 。
患者来时候就是心衰。
一、患者无胸闷，但不能平卧，这点很值得注意，多为急心衰前骤。此患有多年的慢支和高血压病史，更应该提高警惕。 二、患者的急心衰我认为是输液引起的。女性患者上厕所时为蹲位，瓶高人低，滴速不快的在此时多快，所以就成了急心衰的诱因。因此也提醒各位，对有**性低血压的、气急气喘的、输液滴速须严格控制的及上厕所时间偏长的患者都需要有医护人员陪护。
冬季、半夜、老人，发热后端坐呼吸。 用药、活动后突然加重，双肺干、湿啰音一一急性心衰！ 上述措施基本用全了，逮住个好说话的速尿也算是抓住了重点，只是没提当时的尿量，感觉可能效果也有限。 倒是乌儿的建议不错:扩张血管，硝普钠、酚妥拉明、硝甘疗效依次降低。