【病案介绍】
主诉
男性，33岁，个体户。
车祸致右小腿胸部头部疼痛2小时。
现病史
或者于入院两小时前被摩托车撞后出现右小腿胸部头部疼痛，无昏迷抽搐肢体乏力，无恶心呕吐呕血无咳嗽咳痰及呼吸困难咯血，查头颅CT未见异常，查胸片未见异常，差右小腿X光片提示：右胫腓骨粉碎性骨折，收入骨科。行右胫腓骨切开内固定术后继续于骨科治疗。治疗过程当中第无天患者出现呕血两次，呼吸困难，发绀，无排黑便，无咯血。复查血常规HB由入院时121g/L下降至43g/l,,SPO2下降至56%,先请消化内科会诊后建议止血制酸扩容治疗，并完成胃镜检查。肛检指套无血染。胃镜提示慢性胃炎。消化科考虑血色急剧下降不单纯只存在消化道出血。遂行胸部CT检查，（结果如下），请呼吸内科及胸外科会诊。呼吸内科意见：患者有外伤史，入院前没有咳嗽咳痰发热等急性感染症状。首选考虑创伤性湿肺，并建议查HIV.胸外科会诊意见：患者虽有外伤病史，但入院时胸片没有明显异常。没有明显呼吸困难，咯血咳嗽等症状，入院治疗五天后才出现胸部病变，考虑创伤性湿肺可能性不大。建议排除肺结核和感染性疾病。经过会诊治疗后患者呼吸困难仍无改善，呕血症状改善。遂转入ICU.转入后给予输血止血制算抗炎治疗。患者入院后五小时复查血常规，血色素上升至77g/L.给予面罩吸氧，患者短时间内呼吸困难改善。无咳嗽咯血发热盗汗。
既往史
既往有做锁骨骨折行切开内固定术病史半年，否认结核肝炎等传染病史。否认食物药物过敏史。
查体
转入时体查：T36.8℃，BP125/86mmHg,R35次/分。p120次/分。SPO258%,呼吸急促，面色惨白，精神疲倦，气管居中，双肺呼吸音稍低，为闻及明显干湿性啰音。HR120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛反跳痛。肝脾肋下未及，移动性浊音（-）右小腿中断绷带包扎，皮温好。
【诊治过程】
诊治经过
给予按原来方案治疗。患者病情逐渐好转，血色素逐渐上升。一直没有咳嗽咳痰发热咯血，胸痛症状逐渐好转。9月3日再请胸外科会诊，还是否定创伤性湿肺的诊断。其理由是：1,患者毫无症状，一过性的呼吸困难经面罩吸氧后缓解。如果是创伤性湿肺，不可能缓解这么快，2,创伤性湿肺主要后5天才出现，不支持。建议再次复出胸部CT.请呼吸内科会诊，否定肺部感染，因为患者从入院至今，没有急性感染症状。如果双肺感染发展到胸不CT这个程度，不可能一点症状也没有。9月4日复查胸部CT,原双中下肺阴影已经明显吸收。9月5日，患者病情稳定，无咳嗽咳痰发热盗汗咯血胸痛，转入呼吸内科。至今仍搞不懂患者胸部问题到底是创伤性湿肺还是急性感染。按我们科里分析，考虑还是创伤性湿肺可能性比较大，因为找不到其他更好的解释。如果患者转入后及时插管上机，到可以用纤支镜检查一下气道，可惜他症状一下就缓解了。所以到现在还是很不解。
病例来源：爱爱医
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