发热11天，不明原因死亡病例讨论!!
c****飞其他医务者
更新时间：2016-11-24 15:35
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【病案介绍】
主诉
女，60岁，少数民族。患者于2010-8-6入院
发热11天，精神萎靡2天。
现病史
患者于11天前没有明显诱因出现发热，最高体温达39.5°c,伴有畏寒纳差四肢乏力。无明显咳嗽咳痰咯血盗汗，无腹痛腹泻排血便黑便。无心呕吐。无尿频尿急排肉眼血尿及腰酸腰痛。无胸闷胸痛心悸呼吸困难。无昏迷抽搐大小便失禁言语障碍。无肢体躯体浮肿，皮肤瘙痒。发病前3天没有特殊治疗及就诊。第四天于当地医院就诊，查血常规WBC稍高，胸片提示：左下肺占位，肿瘤不排除。血钠110mmol/L,在当地住院2天病情未见好转遂转入我院。自发病来，精神疲倦，胃纳差，大小便正常，体重稍有下降。
既往史
既往有高血压病2年，血压一般控制在140-150/75-90mmHg,轻度冠心病病史，平常没什么症状。无药物食物过敏史。
查体
T：38.4℃，P：108次/分，R：23次/分，BP：140/85mmHg
嗜睡状，对答切题，全身皮肤、巩膜未见黄染、瘀点瘀斑，浅表淋巴结未见肿大。气管居中，甲状腺未扪及肿大，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿落音。双肺呼吸音基本对称。心界未见明显扩大。HR108次/分。律齐，未闻及杂音。腹部平软。全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常。
辅助检查
血常规WBC13.2X10^9/L.中性粒细胞稍高，血色素，红细胞，血小板正常。生化NA109mmol/L.余基本正常。血淀粉酶正常。心肌酶谱基本正常。肌钙蛋白阴性肝功能ALT50U/L.余正常B超，胆囊结石，肝脏脾脏胰腺，双肾，子宫附件未见异常。大小便常规未见异常。
【诊治过程】
诊治经过
入院后给予抗感染，改善循环，退热，补钠等治疗。并完善胸部CT,风湿性疾病相关检查，肥达氏，血培养，结合抗体，RPR,HIV,外菲氏试验，肿瘤标志物等检查。除了胸部CT考虑左下肺感染和CEA,CA199增高，余未见明显异常。查甲状腺功能T3稍高，其他正常。入院后患者仍有反复发热，精神疲倦，并出现一过性晕厥。但所测生命体征基本正常。给予完善头颅CT,胸部CTA检查，和复查血常规，心肌酶以及电解质检测。治疗过程中也多次建议患者转院治疗，但家属对我信任度比较高，没有意向转院。10日头颅CT（包括垂体也一起扫了）及胸部CTA回报未见异常。电解质多次复查都是低钠，其他未见异常。最低是95mmol/L,高峰期每天补钠是12g,12日，患者出现腹泻，排黄色水样便，每日大概5次，无恶心呕吐。不排除肠道肿瘤，给予完善肠道准备，送肠镜检查。同时，做了要穿和骨穿，结果正常。14日送肠镜检查，肠镜室***，说肠道准备不完善，还可见大量粪渣，于是返回病房。16日，患者突然出现血压下降至85/50mmHg,意识不清，随之出现呼吸困难，心律下降。给予积极抢救，查心肌酶谱及肌钙蛋白LDH稍高，余未见异常。血气分析呈过度通气。电解质血钠119mmol/L,经过积极抢救，患者最终呼吸心跳停止，死亡……
【其他】
【病例摘要】
遇到一例病人，很纳闷，想了好久，讨论了好久，请教了很多人，到现在都没什么结果。死亡原因现在都不明。发上来，各位讨论讨论，算帮我解解围。先谢过了！
【讨论】
现在考虑做死亡讨论，都不知从何讨论起。对患者的死因很纳闷。家属对我的信任度比较高，也没什么意见。可我总觉得很内疚。这个病人最终死了。死的不明不白。自己反复考虑以下死因，都觉得不成立。1.低钠导致的心律失常。患者死之前心律一直都很正常。似乎不成立。2.低钠的原因。中枢性？脑垂体，甲状腺病变，都不成立。3.心肌梗死，没有依据4.肺栓塞，CTA不支持。5.主动脉夹层？患者没有明显胸腹部疼痛症状，再者，如果算有，CT也应该有提示。6.发热原因：肺部感染？白细胞稍高而已，而且都规则用了抗生素，应该不至于入院后还是反复发热。淋巴瘤，伤寒，HIV,泌尿系感染，妇科相关性感染，中枢感染，脓毒血症，梅毒，结核等疾病，都不支持。
病例来源：爱爱医
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全部评论
我也曾经遇到过这样一位患者，因低钠血症入院，入院后在补钠的过程中，患者出现腹泻，拉黄色水样便伴呕吐，血压80-40，精神萎靡，查心肌酶高，CT示脑出血。后患者在抢救下持续低血压，家属要求出院。回访时得知患者在家中经支持疗法竟然恢复至以前。我一直不明白，是不是补钠引起的心肌酶增高？脑出血？
我那患者既往也有高血压史，最高时可大达200/90，入院是血钠偏低130,后有间断饭后及翻身呕吐史，一星期后的早晨突然失语，精神萎靡，嘴角流涎，嘴角歪斜，血压80/50，当时还考虑脑梗塞，但血压低不知什么原因，后送到同仁医院行ct检查示:脑出血，查电解质112。被告知为低钠引起的脑出血，这也是我第一次见这样的病历，可以好好学习一下，所以写出来大家一起分享。
我就遇到一个低钠引起脑出血的病人，我考虑你那个病人应该也是这个原因。
个人认为低钠是主要致死原因
还是没有搞清楚低钠的原因？
你最多的一天才补12g钠，是不是补的少点，其实在昨床中经常见到发热，进食不好的病人电解质失衡，在就是有没有药物的影响，患者之前有没有口服什么药物，还有患者入院的状态什么样，脱水重不重，入院后尿量如何，钠是怎么补的。
学习了，对肿瘤患者会不会出现永久性的低钾血症呢
考虑恶性肿瘤，伴瘤综合征，稀释性低钠血症
还是应该找低钠的原因
目前最大的遗憾就是肠镜检查没有做下来。肠道肿瘤不敢排除。但是如果恶性肿瘤导致的突然死亡说不过去，再说，肿瘤热一般也很少烧到三十九度多四十度的。
回复 6楼 幽谷妖精 头颅CT和脑脊液检查都是正常的
忘了补充一点，低钠应该考虑存在伴瘤综合症。
请问头颅CT结果怎样？是否存在中枢性发热？ 然后，你觉得低钠是否存在稀释性低钠？？？ CEA及CA199都升高，应该考虑存在消化道肿瘤可能性大，腹部CT没有进行。像体质这么衰竭的病人，当然是无创的检查先进行，然后再进行肠镜或胃镜等。患者出现血压下降，可能由于长期的低渗及酸中毒引起的吧，这跟你要进行肠镜前需禁食、通便等有关。
怀疑 抗利尿激素分泌失调综合征 多为肿瘤引起 死亡原因应该就是低钠血症引起血压降低 休克
该患者为60岁老年患者,因为发热入院,最主要的特点是重度低钠血症.该患者我认为低钠血症的原因是.发热,消耗进食少,或者肿瘤.导致的消耗性低钠血症,我感觉年纪偏大,重度低钠血症治疗起来相当麻烦.且预后不好.
回复 2楼 cjfbbqx 入院后一直补钠，但就是老升不上来。。
钠补上没？