【病案介绍】
主诉
男性，33岁，工人主诉：胸闷胸痛3天，加重伴气促乏力3小时
现病史
患者于三天前开始外出回家后，开始出现发热，体温高达39.7摄氏度，伴有畏寒寒颤。逐渐出现胸闷，胸痛心悸，尤以活动后明显。无伴咳嗽咳痰，无咯血盗汗，无恶心呕吐腹痛腹泻排黑便。伴有头昏纳差。于当地医院拟"胸膜炎"治疗。效果不明显。3小时前胸闷胸痛加剧，为胸骨后压榨性疼痛，无放射痛。平躺是明显，坐位时缓解。伴全身乏力，面色苍白气促。再次于当地诊治，效果不佳遂转我院治疗。自发病来精神差，胃纳一般，大小便正常。
查体
BP120/75mmHg,R24次/分，T37.2摄氏度。P87次/分，面色暗淡，精神疲倦，痛苦面容。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，HR87次/分，心音尚有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部体查未见明显阳性体征。四肢肌力肌张力正常。生理反射存在，病例发射未引出。
辅助检查
心电图：2,3,avF,v1-v5导联ST-T段弓背向下抬高。报告为：急性广泛前壁心肌梗死。生化K3.3mmol/L,肌钙蛋白5.08,心肌酶谱CK-MB45,CK365,于基本正常。血常规：WBC12.3X10^9/L,NE%78.9.HB123g/L
【诊治过程】
初步诊断
1急性心肌梗死（广泛前壁）2低钾血症
诊治经过
入院后给予丹参，硝酸甘油，麝香保心丸，果糖，泰嘉，黄达肝葵等扩冠脉，营养心肌，抗凝等治疗。患者病情稍有好转。接班后，患者仍有反复胸痛，胸闷，在此付出心电图和心肌酶肌钙蛋白等，结果与入院前相仿。由于患者不配合，反复想起床小便，又拒绝插尿管，本病人又不敢让其活动，于是给予小剂量**镇痛。患者感觉有所好转。请心血管科会诊，起初来了是住院总。考虑诊断于我们相同，建议加用硝酸甘油静滴，和倍他洛克减低心肌耗氧量。于遵嘱执行。考虑进一步做介入治疗。再次于家属解释病情。家属反复问保守治疗和介入的区别和利弊。我觉得还是不放心，再请心血管主任会诊。主任结果资料，再详细问病史后，要求我们做十八导联心电图。一做发现所有导联ST-T段都有不同程度的抬高。最后主任得出的结论是：急性心包炎可能。要求做超声心动图，结果是心包少量积液。最后的出结论是患者诊断：急性心包炎。主要依据是，青年患者，有发热胸闷胸痛气促症状。喜坐位，卧位症状加重。全导联ST-T段抬高。
病例来源：爱爱医
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全部评论
有感染的症状，有心衰的症状，学习了！
楼主梅县人，哈哈
很好的病例，经验之谈。谢谢分享。
从这个病例可以学习下心包炎的诊断，依据病例该病患特点如下 1近几日具有急性的呼吸道感染的前驱症状，具有感染的病史。体温以及白细胞都呈炎症感染的表现。 2对于症状特点看，属于突发的胸闷，呼吸困难，伴有卧位症状加重，坐立位好转的特点。 3心电图的情况是广泛导联ST-T段弓背向下抬高，是典型的心包炎的表现，与心梗心电图的重要鉴别是第一ST段抬高是广泛导联，无心梗的对应性的改变，第二ST段抬高呈弓背向下，而心梗时向上的。 4结合患者既往无高血压 高血脂以及糖尿病这些心血管疾病的高危因素，所以考虑是心梗的可能性是不大的。 所以总结心包炎的诊断是需要结合病史，症状体征以及心电图的改变进行综合性的分析。
回复 9楼 wo1982 你说中了，就是我们科里一个护士的亲戚
怎么收到呼吸科了，熟人？往往出事就是熟人！汗！
不错的病例，谢谢分享
该患者有近期发热病史，心衰症状，广泛导联ST抬高且时间较长，心肌酶及心肌标志物高，还要与病毒性心肌炎（常有心动过速情况）相鉴别，既然一开始就考虑到了急性心肌损害，就应该监测心肌酶及心肌标志物，急性心包炎明确病因对症治疗的同时，最重要的还是要针对病因治疗；病毒性心肌炎急性期常需要抗病毒治疗，同时要抗氧化（大剂量维生素C及黄芪）、营养心肌（曲美他嗪、ATP及辅酶A）、抗心衰治疗（中药参麦升压、扩血管及利尿）。
在综合性的医院，拿不定的病人可以请上级医生和其他科室会诊。
回复 3楼 cyx4756燕南飞 哦，若真给做介入可麻烦了
我们是ICU的。也有心血管医生。该病人比较重，直接收到了ICU
哦，学习了，怀疑心梗怎不叫心内的会诊啊，心电图也有提示心包炎的啊（弓背向下的）