1.是否为失血性休克，可以通过血色素指标来明确，需分析入院后血色素的变化，如有明显下降，要考虑失血可能。至于失血部位可以考虑是否是腹膜后出血。患者体温不高，血象有明显的上升，不除外机体的应激反应。肺部实变原因可能是感染或肿瘤，情况允许可行纤维支气管镜进一步明确。综上，患者不除外是肿瘤转移，肺部及腹膜后肿瘤，腹膜后肿瘤出血。需再明确诊断。 2.患者长时间低血压状态，体内偏酸，需碳酸氢钠纠正酸中毒后，血压使用升压药后才能有显著效果。有条件最好查乳酸。如使用呼吸机需调整参数。 3.需查D-二聚体，排除肺栓塞可能。 4.心梗从心肌酶指标及心电图不支持，但注意是否为右室梗塞，临床上诊断较困难，治疗上以补液为主，需做反导联心电图。 5.主动脉夹层明确需增强CT或动脉造影，脑血管意外暂不考虑。

除了上述大家考虑的 有没有考虑腹型紫癫伴Dic

休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡！ 　　——这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100，100进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了……，代酸纠正了，对升压药才能敏感。

9 楼 50 楼 解释经典

首先，患者明显酸中毒，有没有给予碳酸氢钠，如果经积极纠酸治疗后，血压稳定，考虑为酸中毒引起的低血压，患者若纠酸治疗后血压仍不升，结合患者腹痛，考虑1右室梗塞2肠系膜动脉栓塞，这两个疾病本身就可以引起低血压。患者尿糖结合血糖，患者平素有没有三多一少表现，除外化验误差酮症或乳酸酸中毒。另外患者中性粒分类高。结合CT，可以考虑感染，感染本身可以诱发糖尿病并发症。

同意14#和18#的意见，考虑急性心梗

等待专家的答案！

该病例较复杂个人考虑 1、糖尿病乳酸性酸中毒;支持点血气中PH6.98,HCO3- 13.6MMOL/L：腹痛休克均考虑酸中毒所至,糖尿病乳酸性酸中毒发病急，但症状与体征无特异性。 　轻症：可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。 　　中至重度：可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大,但无酮味、血压下降、脉弱、心律快，可有脱水表现，意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克。乳酸性酸中毒一旦发生，病死率极高，对治疗反应不佳。 2、左肺肿瘤并腹膜后淋巴结转移 鉴别诊断；１、肺栓塞；患者无胸痛、呼吸困难、无咯血、紫绀、肺部罗音等，故不支持。 ２急性肌梗塞；３、主动脉主动脉夹层（心电图及胸腹部ＣＴ均不支持。

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是不是重症肺炎呀～！如果查了D－二聚体就可以和肺梗鉴别了！现在还可以查胸水鉴别是心衰还是呼衰引起

好好学习，期待高手发言

个人比较倾向于主动脉夹层，疼痛持续不缓解，迅速休克，心脏停跳，高度怀疑，胸部CT不是诊断主动脉夹层的金标准

一，考虑诊断：1，左肺肿瘤（CT支持）；2，肠栓塞（肿瘤栓子可能性大）——个人认为是腹痛的原因；3 ，II型呼衰，呼酸合并代酸（血气支持）；4，DIC（血压难升） 二，心电图及心肌酶谱可排除心梗；发病一天后入院的淀粉酶可排除胰腺炎；发病一天后血常规及体温可排除感染性休克；血糖高考虑为应激性 三，动脉血气很疑惑：氧分压为169，应该是呼吸机辅助状态下，但PH及二氧化碳数据异常，不知道呼吸机参数如何设置

动脉夹层可能性大吧，背后那包东西。。。。。而且红细胞压积降低的。

原来我还是什么都不知道，缺乏***临床思维能力，还要努力呀，望各位给予指导，谢谢！

从病史及目前检查，除以上各位提到的，我认为： 原发病考虑：左肺肿瘤并腹膜后转移？肾上腺肿瘤肺转移？ 肾上腺肿瘤继发引起：严重代酸、休克、高血糖等。 肾上腺肿瘤的发病症状通常多样、不典型

根据心电图、心肌酶可基本排除心肌梗塞；结合胸腹部CT，主动脉夹层可排除， 考虑重症胰腺炎，**S可能大。望指教！

患者中年男性，起病急病情进展快，以腰腹部疼痛，意识进行性障碍就诊，既往无高血压、冠心病等病史，本人也倾向于认为肺占位病变里栓子脱落引起全身广泛器官栓塞，进而引起DIC。

我个人认为是来自肺部的脱落栓子栓塞导致DiC腹痛及进一步休克 想象力真丰富啊，我同意他的观点 急性肺栓塞后栓子脱落至肠系膜引起的梗阻后引起的一系列症状。 当然排外右室心梗也很重要~！

综合临床资料疑似诊断：1.肺栓塞 2.急性重型胰腺炎 3.主动脉夹层