【 主诉】
反复咳嗽咳痰低热7月，再发加重半月。
【 一般资料】
患者男性，49岁，无吸烟史，
【 现病史】
患者于月7月前开始，反复出现咳嗽、咳痰，多为阵发性连声咳，伴有咳中等量白色粘液痰，偶有咳血丝痰，无咯血。反复低热，体温介于36.8-37.8℃之间。体温无明显规律性。无盗汗、胸闷胸痛心悸及夜间呼吸困难。2010年10月常规体检胸片及胸部CT示肺门及纵隔淋巴结肿大，经锁骨上淋巴结活检被诊断为"肺结节病",自10月16日起接受正规口服**治疗，定期复查胸部CT示肺门及纵隔淋巴结明显缩小。症状有所好转。2011年3月再次进行胸部CT检查时发现患者右下肺结节影。患者无临床不适表现。半月前症状再发并加重，伴有胸闷，反复低热，为球诊治入院。自发病来体重约减少2KG,
【 体格检查】
患者神清，心律80次/分，律齐，呼吸18次/分，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾肋下未及，浅表淋巴结未及，胸腹部及四肢未触及皮下结节，四肢无水肿，无杵状指。
【 辅助检查】
胸部CT（2011年3月30日）：右肺下叶背段结节样病灶（1.1cm×1.1cm），密度较大、均匀，部分层面显示该病灶由多个小结节堆积而成（图1）。病灶内无空洞、无钙化，边缘较毛糙，可见短细毛刺、小分叶（图2），病灶周围无斑片状浸润影，无纤维条索影，无钙化影，无胸膜凹陷征，病灶中心有支气管通过，局部受压狭窄。CT平扫示CT值为30Hu,增强扫描后病灶轻度强化，两肺门及纵隔淋巴结稍肿大图1:右下肺结节影，密度较大、均匀，结节内可见多个小结节堆积图2:结节边缘较毛糙，可见短细毛刺、小分页正电子发射计算机断层扫描（PET）/CT（2011年4月15日）：右肺下叶背段小结节（1.2cm×1.2cm），最大标准化摄取值（SUVmax）为4.5,延迟相扫描SUVmax为5.4,两肺门及纵隔淋巴结未见异常放射性摄取。血肿瘤标志物测定：神经元特异性烯醇化酶（NSE）为16.4ng/L（正常：0~15.2ng/L），癌胚抗原（CEA）、CYFRA21-1、CA125、CA199等均在正常范围内。血常规、血生化常规等检查未见异常。血管紧张素转换酶为25.8U/L（正常：18~55U/L）。血（1→3）-β-D葡聚糖试验：11.09pg/ml（正常：10pg/ml）。血曲霉菌半乳甘露聚糖试验：1.14ng/ml（正常：0.5~1.5ng/ml）。血隐球菌乳胶凝集试验：阴性。结核菌素试验：1:2000（+），1:10000（-）。痰检：未发现癌细胞，常规细菌培养及涂片示抗酸杆菌均为阴性，涂片未发现菌丝及孢子。气管镜检查：双侧支气管各段及亚段开口通畅，黏膜光整
【 初步诊断】
支气管肺癌？
【 处理】
2011年8月29日通过电视胸腔镜手术（VATS）行右肺下叶病灶楔形切除术术后病理：后大体病理示病灶1.5cm×1.5cm×1.5cm,灰白灰黑色，质中，距胸膜0.3cm.镜检示非坏死性肉芽肿，病灶周围有淋巴细胞浸润，病灶内大量多核巨细胞和巨噬细胞浸润，在其胞质和周围肺泡间质中见大量真菌，呈圆形、大小不一、质膜较薄、胞质淡蓝色，真菌周围有空晕，过碘酸希夫反应（PAS）染色呈红色。病理诊断：（暂不公布）图3:镜下病理：病灶内可见大量巨细胞和巨噬细胞图4:镜下病理（PAS染色）：细胞质内见真菌，呈红色，圆形，周围有空晕
全部评论
1、肺栓塞2、不排除系统性红斑狼疮，狼疮肺。 建议进一步检查：抗核抗体，抗DNA抗体，抗SM抗体等。 治疗：抗凝、溶栓、减低肺动脉压。
诊断：系统性红斑狼疮并发DAH
第十七期答案公布： 诊断： 1.急性肺梗死 2.SLE(系统性红斑狼疮) 凡答对急性肺梗死并列出诊断依据者均给予1个专业积分鼓励。余给予三朵鲜花奖励。 欢迎提出意见和建议。、 期待下一期您的精彩
个人原因，答案推迟至明晚公布。答案公布前参与者仍视为有效
坐等答案 楼主在哪?
诊断：系统性红斑狼疮：弥漫性肺泡出血？ 诊断依据：1、女性患者，有家族史，2、有皮肤损害（蝶形红斑，皮下结节），浆膜腔积液，神经系统损害症状。 治疗：甲泼龙冲击
距离答案公布还有一天，请大家继续作答.。
一 诊断：肺梗死 双下肺纹理模糊，右下肺可见片状阴影，肺动脉短凹凸
一 诊断： ：肺梗死 二 依据：突发咳嗽、咯血、胸痛2小时（持续性刺痛）自幼“脑瘫、癫痫”，可有大发作，智力障碍，（生活不能自理），：双下肺纹理模糊，右下肺可见片状阴影，肺动脉短凹凸 三 治疗： 1一般治疗：绝对卧床休息吸氧解痉止痛可采用氨茶碱阿托平****以解除支气管和血管痉挛及止痛;如出现心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙多巴胺异丙基肾上腺素及低分子右旋糖酐等 2抗凝治疗： (1)肝素疗法 (2)维生素k拮抗剂：如新抗凝片;或双香豆素 (3)溶栓治疗除非有溶栓禁忌应争取在发病小时内应用溶栓治疗如链激酶尿激酶重组组织纤维蛋白溶酶原 3外科手术治疗： (1)肺栓塞取栓术 (2)腔静脉阻断术 (3)导管抽吸静脉血栓术
]初步诊断： 1.系统性红斑狼疮 阅读全篇即诊断是SLE，至于其他细节的小诊断就不写了 SLE诊断标准(美国风湿学会1997年修订） 1.颧部红斑 (Malar rash) 2.盘状红斑 (Discoid rash) 3.光过敏 (Photosensitivity) 4.口腔溃疡 (Oral ulcers) 5.关节炎 (Arthritis) 6.浆膜炎 (Serositis) 7.肾病变 (Renal disorder) 8.神经系统病变 (Neurologic disorder) 9.血液系统异常 (Hematologic disorder) 10.免疫学异常 (Immunologic disorder) (与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性) 11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies) 如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85％，敏感性为95% 诊断依据： 1.中年女性，SLE好发于20～40岁的育龄女性 2.突发咳嗽，胸痛，右侧明显，呈持续性刺痛。 气促，胸闷，大汗淋漓。咯鲜红色血10ml。 这是肺部的表现！！ 常见的： 35%患者有双侧中小量胸腔积液 狼疮性肺炎 肺间质性病变 肺动脉高压 3.长期病史 9岁以来面部及鼻翼两侧出现高于皮肤的淡棕色丘疹，躯干部高于皮肤的结节样皮损，皮损逐渐增大并出现指（趾）甲旁结节样皮损。 10年前有一次剧烈头痛病史。 自幼“脑瘫、癫痫”，可有大发作，智力障碍，生活不能自理，驱赶及面部有与其母亲一样的皮损。 病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状 患者亲属中SLE的发病率高 4.查体以皮肤黏膜，浆膜炎，肺部表现为典型 查体：R25次/分，BP140/90mmhg。卧位，喘息状面部同上，呈蝶形。左上臂及右股部外侧可见数处叶状色素脱失斑，背不可见3处结节样皮损，直径1-3cm不等。表面凹凸不平、质软、皮损发红，无压痛。双肺呼吸音低，以右侧为明显，心界叩诊不大 。 5.辅助检查：心脏，肺脏，肾脏均具有相关损害表现，血液系统、血气分析亦支持 血气：ph ：7.348，Paco2 8.4kp，Pao2 4.9kp。 胸片：双下肺纹理模糊，右下肺可见片状阴影，肺动脉短凹凸。 血常规：wbc13.4，hb160g，plt176。 贫血：见于60%的活动期SLE，10%为AIHA，Coombs试验阳性 白细胞减少：40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性 血小板减少：20%患者，抗血小板抗体阳性 轻～中度淋巴结肿大：20%患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎 脾大：15%患者 心电图：窦速、右房肥大。肢导低电压。 腹部B超：肝胆脾胰未见异常，右肾8.6X4.3CM，左肾9.3X4.5CM皮质回声增强，内部结构不清楚。考虑：错沟瘤。 约75％患者有狼疮肾炎的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症，表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型。 鉴别诊断 各种皮炎、 癫痫病、 精神病、 特发性血小板减少性紫癜、 原发性肾小球肾炎、 药物性狼疮、 类风湿关节炎及其他结缔组织病等 治疗： 只简单说说药物的治疗啦 **每日1mg/kg，晨起顿服 至4～8周后逐渐减量，每1～2周减10％， 减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量 CTX冲击疗法，每次剂量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改为每3个月1次，至活动静止后1年 硫唑嘌呤 用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服2mg／kg 大剂量免疫球蛋白 每日0.4g/kg，静脉滴注，连用3～5天 给2个问题： SLE患者怎样才能安全妊娠？ 哪些因素影响SLE的预后？ 答案很给力，分析很透彻，虽没有答对”肺梗塞“，但鉴于答案完整详细，给予加分鼓励燕南飞
初步诊断：急性狼疮性肺炎 诊断依据：1、患者因“突发咳嗽、咯血、胸痛2小时”而入院。 2、面部呈蝶形班。左上臂及右股部外侧可见数处叶状色素脱失斑，背不可见3处结节样皮损，直径1-3cm不等。表面凹凸不平、质软、皮损发红。双肺呼吸音低，以右侧为明显，心界叩诊不大。9岁以来面部及鼻翼两侧出现高于皮肤的淡棕色丘疹，躯干部高于皮肤的结节样皮损，皮损逐渐增大并出现指（趾）甲旁结节样皮损。 3、血气：ph ：7.348，Paco2 8.4kp，Pao2 4.9kp。胸片：双下肺纹理模糊，右下肺可见片状阴影，肺动脉短凹凸。 建议进一步检查：抗核抗体，抗DNA抗体，抗SM抗体等。 治疗：采用抗生素、糖皮质激素联合用药。
回复 21楼 董之泉 我心飞扬
1.最后诊断：（1）肺栓塞(2)系统性红斑狼疮综合症 2.诊断依据：肺梗塞三联征，狼疮面容，皮肤慢性丘疹、皮损，右侧呼吸音明显减低，既往多次流产史，有家族史，既往剧烈头痛史估计为一过性脑栓塞所致，胸片和心电图显示肺动脉高压ct显示右肺下叶扇形影阴 3.治疗：抗凝治疗，溶栓，减低肺动脉压
1.肺结节病 女性，48岁，突发咳嗽、咯血、胸痛2小时，伴有呼吸急促，呈蝶形。左上臂及右股部外侧可见数处叶状色素脱失斑，背不可见3处结节样皮损，直径1-3cm不等。表面凹凸不平、质软、皮损发红，无压痛。肺门淋巴结肿大。 2.肺栓塞 突发咳嗽、咯血、胸痛2小时，伴有呼吸急促，右下肺大片模糊影。 3.系统性红斑狼疮 女性，皮疹，有肺部症状。血沉不高不支持。
1.最后诊断：（1）系统性红斑狼疮 （2）肺梗塞 2.诊断依据:(1)中年女性，有多系统损害病史（2） 肺梗塞三联征突发咳嗽、咯血、胸痛2小时胸痛，以右侧胸部为明显，无明显放射痛，呈持续性刺痛。（3）多次流产病史，多为狼疮自身免疫所致，有明显的家族遗传倾向（4）体征:面部蝶形红斑，左上臂及右股部外侧可见数处叶状色素脱失斑，背不可见3处结节样皮损。表双肺呼吸音低，以右侧为明显，心界叩诊不大，（6)心电图表现为急性肺动脉高压征象，胸部ct显示右下肺扇行高密度阴影，腹部B超：肝胆脾胰未见异常，右肾8.6X4.3CM，左肾9.3X4.5CM皮质回声增强，内部结构不清楚。考虑：错沟瘤。 3.治疗： (1)大剂量的激素冲击疗法和免疫抑制剂。 （2）考虑有肺梗塞，可用抗凝治疗，低分子肝素钙加华法林钠；如有条件可以用尿激酶或rtPA进行溶栓 如有病情变化，继续对症处理。
诊断：肺癌！ 诊断依据：本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60～79岁之间。男女患病率为2.3:1。另外种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。 治疗：给予药物治疗或者手术治疗，化疗。
诊断：结节性硬化病 诊断依据： 1、突发咳嗽、咯血、胸痛2小时 2、面部及鼻翼两侧出现高于皮肤的淡棕色丘疹，躯干部高于皮肤的结节样皮损（血管纤维瘤） 3、（趾）甲旁结节样皮损（甲周纤维瘤） 4、左上臂及右股部外侧可见数处叶状色素脱失斑（叶片状脱色斑） 4、自幼“脑瘫、癫痫”，可有大发作，智力障碍，生活不能自理（癫痫、智力低下） 结节性硬化(tuberous sclerosis)又名Bourneville 病，1880 年由Bourneville 首先描述其神经症状和病理变化，1908年，Heinrich Vogt 指出该病的三联症，即癫痫、智力低下和面部血管纤维瘤。本病实质为一组侵犯皮肤、神经、心脏和肾脏等多器官的常染色体显性遗传综合征。 本病发病年龄较早，有时出生时即可发病，但不易觉察。典型三联症即：面部血管纤维瘤、癫痫、智力低下，但同时出现该三联症者只占很少一部分人。其他相关症状包括甲周纤维瘤、鲨鱼皮样斑、色素减退斑、皮肤纤维瘤、咖啡斑等。 面部血管纤维瘤常常呈黄红色或鲜红色丘疹或结节，半透明，表面光滑，一般不融合，圆形或椭圆形，直径1～4mm，多对称分布于额头、鼻周和口周，鼻背也可出现。皮疹偶表现为大的菜花样肿块。在4 岁以上病人中，约90%可出现面部皮疹，且往往持续存在，有时皮疹数目亦可增加。 甲周纤维瘤(Koenen 瘤)，可出现于50%的患者，呈鲜红色或淡红色的甲下或甲周纤维瘤，一般分布不对称。齿龈亦可出现类似的纤维瘤。 鲨鱼皮样斑在10 岁以内的患者发生率约40%，好发于躯干，尤其是腰骶部，为微隆起的柔软的表面凹凸不平的淡黄色斑块，如鲨鱼皮样，直径1～8cm，其本质是结缔组织痣。 叶片状脱色斑，可见于80%以上的患者，数目不等，一般在出生时即有，亦可在6～10 岁时才出现。形如桉树叶或柳树叶，多分布于躯干和四肢，但要和一般的色素减退斑鉴别，后者数目一般不超过3 块。其他少见的皮肤表现有皮赘、软纤维瘤、咖啡斑等。 本病的内脏损害可有心脏横纹肌瘤，可表现为心律失常或心功能不全；肾囊肿引起的血尿、腰痛、腹膜后出血等表现，但儿童少见；肺损害可表现为呼吸困难、突发性气胸、咯血等；骨骼可出现囊肿，但大部无症状。其他如肝脏、甲状腺、睾丸、消化道等亦可见肿瘤发生。
回复 16楼 梭梭 帖子要求第6项里面有说明
怎么才能加到1000积分啊？？
距离答案公布时间还有三天，请大家抓紧时间作答。