回复 5楼 开心军医 请军医超版把帖子解密

答案公布： 诊断：AIDS合并卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)， 诊断依据：青年男性，冶游史。X线正位胸片：弥漫性结节索条影。再次HIV筛查阳性 纤维支气管镜检查，镜下支气管可见肺囊虫孢子。磺胺甲 唑，甲泼尼龙治疗有效 凡按要求作答，并答对者给予1个专业积分奖励，其余给予3朵鲜花鼓励

]肺腺泡型结节病

一、诊断：1. 急性呼吸窘迫综合症 2.AIDS合并PCP 3.呼酸合并代碱 二、依据：1.青年男性，活动后气短4个月，发热、呼吸困难2周;特点：气短、乏力活动后明显，进行性加重（非心源性问题），发病以来体重下降10kg, 2.该患者潜伏期较长，发病突然，病程演变急速，发热、干咳、呼吸困难2周至现在的呼吸窘迫综合征；而且广谱抗生素覆盖真菌都无效，CT显示以双肺间质性改变，总体印象：非典型肺炎 3.近半年来反复的口腔真菌感染病史，既往体建（无免疫缺陷病史），病前有多次的冶游史 4. 辅助检查：WBC 23.57×109/L，GR 94% 血沉(ESR)38 mm/第1h末；C-反应蛋白(CRP)>160 mg/dl；血气分析(储氧面罩吸氧10 L/min)：pH 7.47，PCO2 25 mmHg，PO2 60 mmHg，HCO3- 18.2 mmol/L。X线正位胸片：弥漫性结节索条影，双下肺明显(图1)。5.对激素治疗及复方新诺明治疗敏感 三、治疗：1.PEEP2. 短期应用激素，甲基强的松龙; 3.复方磺胺甲异恶唑：是目前较为理想的治疗药物，一般剂量甲氧苄啶（TMP）每天20mg/kg，磺胺甲恶唑（SMZ）每天100mg/kg，静脉注射或分4 次口服。 4.喷他脒对肺孢子虫有致死作用，但副反应发生率可达50%。剂量为4mg/kg，肌注,1 次/d，疗程14 天。 5.二氟甲基乌氨酸，每天100mg/kg 静脉滴注或75mg/kg 口服，每6 小时1 次；③克林霉素加伯氨喹，均为每次450mg，3 次/d,口服。

诊断：人类免疫缺陷病毒(HIV)感染，获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，合并卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)，Ⅰ型呼吸衰竭，口腔霉菌感染，支气管扩张。 诊断依据：1.患者为壮年男性，平素体健。本次起病4月来气短乏力，活动后明显，进行性加重，近2周呼吸困难进行性加重，发病以来病人体重下降10 kg。 2、病人在起病前曾有多次冶游史，近半年来反复发作口腔溃疡，表面有黄苔，外院经镜检诊断为“鹅口疮”，抗真菌治疗后好转。 3、血常规：WBC 23.57×109/L，GR 94%，Hb 123 g/L，PLT 230×109/L；肝肾功能正常；血沉(ESR)38 mm/第1h末；C-反应蛋白(CRP)>160 mg/dl；血气分析(储氧面罩吸氧10 L/min)：pH 7.47，PCO2 25 mmHg，PO2 60 mmHg，HCO3- 18.2 mmol/L。X线正位胸片：弥漫性结节索条影，双下肺明显(图1)。 4.抗生素无效， 5、胸部高分辨CT示：双肺间质病变，双下肺实变。 治疗：复方磺胺甲唑(复方新诺明)1/2片，** 10 mg治疗，观察无不良反应后，将复方新诺明逐渐加量至2片，3次/d。

距离活动结束还有三天，请大家继续支持

[一、诊断：1.AIDS合并PCP 2.**S 3.呼酸合并代碱 二、依据：1.男性患者，28岁，主因：活动后气短4个月，发热、呼吸困难2周;特点：气短、乏力活动后明显，进行性加重（非心源性问题），发病以来体重下降10kg, 2.该患者潜伏期较长，发病突然，病程演变急速，发热、干咳、呼吸困难2周至现在的呼吸窘迫综合征；而且广谱抗生素覆盖真菌都无效，CT显示以双肺间质性改变，总体印象：非典型肺炎 3.近半年来反复的口腔真菌感染病史，既往体建（无免疫缺陷病史），病前有多次的冶游史 4. 辅助检查：WBC 23.57×109/L，GR 94% 血沉(ESR)38 mm/第1h末；C-反应蛋白(CRP)>160 mg/dl；血气分析(储氧面罩吸氧10 L/min)：pH 7.47，PCO2 25 mmHg，PO2 60 mmHg，HCO3- 18.2 mmol/L。X线正位胸片：弥漫性结节索条影，双下肺明显(图1)。5.对激素治疗及复方新诺明治疗敏感 三、治疗：1.PEEP2. 短期应用激素，甲基强的松龙，40mg,Q6h,连用7天3.复方磺胺甲异恶唑：是目前较为理想的治疗药物，一般剂量甲氧苄啶（TMP）每天20mg/kg，磺胺甲恶唑（SMZ）每天100mg/kg，静脉注射或分4 次口服。病情严重者用静脉注射，7～10 天病情好转可改用口服，疗程至少14 天。副作用包括皮疹、转氨酶升高，中性粒细胞减少，血肌酐升高等，AIDS 病人半数以上可出现副反应。 4.喷他脒对肺孢子虫有致死作用，但副反应发生率可达50%。剂量为4mg/kg，肌注,1 次/d，疗程14 天。初治有效率为70%，复治有效率为50%。缺点是毒副反应大，主要为肾性、低血糖、直立性低血压、白细胞和血小板减少、恶心呕吐及肌注部位疼痛和脓肿等。目前主张常规药物不能耐受和无效时用，仍可取得一定疗效。有报道用喷他脒吸入治疗，40mg/kg,1 次/d，取得较满意疗效。AIDS 患者，应用磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（TMP-SMZ）或喷他脒疗程要长，3 周或更长。初期疗效同非AIDS 患者相似，但药物副作用的发生率和严重性更明显，复发率也高，可达50%。对TMP-SMAK 或喷他脒过敏或治疗失败者，亦可用下列药物：①氨苯砜加甲氧苄啶（TMP），前者每天100mg，后者每天200mg/kg，分4 次口服；②二氟甲基乌氨酸，每天100mg/kg 静脉滴注或75mg/kg 口服，每6 小时1 次；③克林霉素加伯氨喹，均为每次450mg，3 次/d,口服。

1.HIV2.青年男性，有冶游史，高热，应用SMZ有效CT.X线所示

再强调一点，回答时除了做出诊断以外，还要说明诊断依据和治疗方案。这样才能得分。希望大家都能拿到专业积分

诊断：1，AIDS,2，卡氏肺囊虫肺炎 依据：1,4个月病史，突发呼吸困难、咳簌、发热2周，体重下降，无急性期结核临床表现。 2，T 40.0℃，P 135次/分，R 36次/分，BP 90/60 mmHg,呼吸窘迫，口唇紫绀，双下肺少量湿啰音。不吸氧血氧饱和度65%，储氧面罩吸氧10 L/min为92%。 3，血常规：WBC 23.57×109/L，GR 94%，Hb 123 g/L，PLT 230×109/L；肝肾功能正常；血沉(ESR)38 mm/第1h末；C-反应蛋白(CRP)>160 mg/dl；血气分析(储氧面罩吸氧10 L/min)：pH 7.47，PCO2 25 mmHg，PO2 60 mmHg，HCO3- 18.2 mmol/L。X线正位胸片：弥漫性结节索条影，双下肺明显，CT示双下肺实变，有支气管充气征。 4，抗生素、抗霉菌治疗无效，COSMZ和激素有效。 5，病人在起病前曾有多次冶游史，近半年来反复发作口腔溃疡 治疗：增强免疫治疗、COSMZ、激素、其它

初步诊断: 肺孢子菌肺炎【PCP】 AIDS **S 肺结核待排 诊断依据： 1、青年男性，长途货运司机，曾有多次冶游史，果然应验了，常听说司机每到一个地方都玩玩，啊？？？。半年来反复发作口腔溃疡，表面有黄苔，抗真菌治疗后好转 2、4个月前出现气短乏力，活动后明显，进行性加重；2周来发热，体温最高达39.8℃，伴干咳，呼吸困难加重，不能活动。体重下降明显，10 kg啊。 3、查体：T 40.0℃，P 135次/分，R 36次/分，BP 90/60 mmHg；呼吸窘迫，口唇紫绀，双下肺少量湿啰音。 4、血常规：WBC 23.57×109/L，GR 94% 血沉(ESR)38 mm/第1h末； C-反应蛋白(CRP)>160 mg/dl； 血气分析(吸氧时)：pH 7.47，PCO2 25 mmHg，PO2 60 mmHg，HCO3- 18.2 mmol/L。 X线正位胸片：弥漫性结节索条影，双下肺明显。 胸部高分辨CT示：双肺间质病变，双下肺实变。 5、抗生素治疗无效， 6、尽管患者症状和影像都不支持结核，且多次痰检阴性，但结核病的临床表现可以很不典型，仍然不能除外。 7、HIV抗体初筛、痰及血培养均阴性，病原学检查没有线索，经验治疗无效， 加用甲泼尼龙40 mg Qd静点，患者体温降至37.5℃，呼吸困难明显缓解，但仍不能脱离高流量吸氧。 使用(复方新诺明，SMZco)病情好转 讨论: 肺孢子菌（pneumocystis），既往称其为卡氏肺囊虫（pneumocystis carinii，PC），1909年Chagas首次从锥虫感染的豚鼠肺中发现肺孢子菌，由于其形态学特征，以及不能在真菌培养基上生长，近100年来，一直把肺孢子菌归为原虫，但卡氏肺孢子虫具有真菌类微生物的一些特点，于1988年重新分类为子囊菌，经过一段时间的争论，目前称为肺孢子菌,已归属于真菌。 PC引起的肺部感染称为卡氏肺囊虫肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP），即肺孢子菌肺炎。 PCP是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。。 临床表现： 肺孢子菌肺炎多发生于CD4细胞小于200/mm3的艾滋病患者。 临床表现为起病隐袭，常持续数周到数月，表现为干咳、低热、食欲不振、嗜睡、呼吸急促及发绀。 胸痛不常见，急起的呼吸困难并伴有胸痛时，提示可能合并气胸。 典型患者体检可见呼吸频率加快，心动过速，肺部听诊没有异常。 体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特点。 少数患者可出现肺外播散至淋巴结、胸腺、肝、脾及骨髓。 非HIV/AIDS患者PCP起病急，有发热、干咳、呼吸困难，可有胸痛，最终导致呼吸衰竭，常在数日内死亡。 病人体温可正常或低热，少数在38.5～39℃。 体格检查肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。 与HIV/AIDS患者相比，起病更加急骤，进展迅速，常常需要机械通气，死亡率极高。 影像学特点 PCP的X线及CT表现均为双肺弥漫性渗出性病变，呈斑点状、片状或网状，其特点是病变主要分布在肺门周围，而边缘肺野及肺尖清晰，但病灶可由肺门区向肺野周围发展，有明显的融合趋势（类肺水肿征）。 这种改变可能是因为病原体沿支气管气道离心性扩散所致。弥漫性渗出病灶呈肺腺泡状分布，类似于间质性病变， 在早期HRCT表现为弥漫性磨玻璃影，而X线胸片可为阴性，是少数“胸片阴性的肺炎”之一； 但病变发展极快，大约3～4天后病变迅速融合，出现典型的肺泡渗出性病变或肺实变。 过去一直认为PCP是间质性肺炎，但实际上急性PCP主要是肺泡和含气腔隙的渗出、实变伴有少量的浆细胞浸润。 少部分病例可合并大叶实变、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张和肺囊肿。 PCP的临床诊断标准包括以下5条：①免疫功能受损宿主（如AIDS、肿瘤放化疗、器官移植、长期应用糖皮质醇激素或免疫抑制剂、白细胞减少，尤其是外周血CD4+细胞小于200/mm3等）；②发热和/或呼吸困难；③双肺弥漫性病变（类肺水肿征）；④低氧血症，严重者出现Ⅰ型呼吸衰竭；⑤正规抗细菌和真菌治疗无效而磺胺药有效。 满足以上5条可临床诊断PCP，满足3-4条为临床**。 PCP主要的治疗药物首选复方磺胺甲基异恶唑（SMZ 75mg·kg-1·d-1+TMP15 mg·kg-1·d-1），疗程21天， 如果合并明显的低氧血症（呼吸空气时氧分压＜70mmHg），需静脉用药，同时加用糖皮质激素。 如磺胺药物过敏可行脱敏治疗或选用克林霉素+伯氨奎，棘白菌素类抗真菌药物如卡伯芬净也有一定的疗效。

诊断考虑为AIDS合并卡氏肺孢子菌病 检查查HIV， 诊断依据：用PCP可以解释整个病程：(1)隐袭起病，病程可长达数周乃至数月。(2)一般不出现脓痰，有作者认为这一点可与细菌性肺炎相鉴别。(3)体征轻微，与严重的低氧血症不平行。有研究表明约半数患者无肺部阳性体征，若出现双肺湿啰音即提示病变严重。(4)典型的胸片改变为双侧对称性网格影及结节影，由肺门向外周延伸。较少见的情况包括粟粒样结节、实变和空洞形成，但一般不会出现胸水和纵隔淋巴结肿大。高分辨CT较普通胸片更敏感。 治疗给予smz-co，前瞻性随机临床试验证明，对于重症PCP 患者应用糖皮质激素可减少并发症，降低死亡率。

一、 诊断 1、 艾滋病 2、 卡氏肺囊虫肺炎 二、 诊断依据 1、 患者有多次冶游史，虽然HIV初筛阴性，不能排除潜伏期。 2、 近半年反复发作“鹅口疮”，说明患者免疫力低下。 3、 起病隐匿，气短乏力4个月，进行性加重。无阵发性夜间呼吸困难，高热两周以上，伴干咳，呼吸困难，无畏寒、咳痰、咯血、盗汗，双下肺少量湿啰音与严重的低氧血症不符（血氧饱和度明显下降65%），心脏无阳性体征。 4、 实验室检查：血象高，WBC 23.57×109/L，GR 94%，血沉快，血氧饱和度低。X线胸片：弥漫性结节条索影，双下肺明显。痰查结核菌阴性。 5、 广谱抗生素+抗霉菌治疗无效。 三、 治疗方案 1、 首选药物为甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑（复方新诺明），按体重一次口服SMZ 18.75～25mg/kg及TMP 3.75～5mg/kg，每6小时1次，疗程为14~21日。 2、 对于PaO2 ＜ 70mmHg者（本病例PO2 60 mmHg）加用皮质激素作为辅助治疗,推荐方案为强的松40mg(或它的相当量),每日2次,持续5天；20mg,每日2次,持续5天,随后20mg/d持续治疗

卡氏肺囊虫肺炎

1、诊断：艾滋病卡它肺囊虫感染 2、依据：①患者发病前有多次冶游史，有免疫力低下表现；②有干咳、高热、气促、发绀表现，症状严重但肺部体征少，仅闻及少量湿啰音；③入院X线胸片表现为双肺弥漫性结节索条影，病情进展迅速，第三天CT提示发展为肺泡实变；④白细胞计数高，血气分析示低氧血症和呼吸性碱中毒；⑤复方新诺明加甲泼尼龙治疗有效。 3、治疗：①目前较理想的药物治疗主要是复方新诺明，并可短期使用糖皮质激素；②卧床休息，加强营养，积极纠正缺氧及水电解质紊乱、酸碱失衡；③支持治疗，增强免疫力以上是我个人分析，等待楼主答案！

诊断：艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎 依据：1.冶游史，反复口腔溃疡，诊为“鹅口疮”。 　　 ２．症状重，体征轻。 　　3.一般抗生素治疗无效。 4.复方新诺明有效。 　　 ５．双肺弥漫性结节索条影，双下肺明显 治疗：1.复方新诺明（磺胺甲噁唑+甲氧苄啶）、克林霉素。 2.必要时行抗艾滋病毒治疗。

感谢您对本版的支持，希望常来呼吸版指点。

诊断：卡氏肺孢子虫病，AIDS 诊断依据： 1、活动后气短4个月，发热、呼吸困难2周 2、血常规：WBC 23.57×109/L，GR 94%。胸部ct：双肺磨玻璃影，左下肺实变影 3、痰及血培养均阴性，经广谱、覆盖霉菌的强有力的抗生素治疗无效，磺胺甲唑治疗有效 4、起病前曾有多次冶游史 复查HIV抗体，行支气管肺泡灌洗 治疗： 1.一般治疗 对有低氧血症和呼吸功能不全者，氧气治疗和辅助通气治疗是重要措施。以持续低流量吸氧为好。在病原治疗开始后的72h内，应用肾上腺皮质激素，可改善肺功能，降低病死率。 　　 2.病原治疗 如在呼吸衰竭前进行抗孢子虫治疗，可大大降低病死率。 　　 (1) 磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲恶唑)：是首选的抗肺囊虫药。甲氧苄啶(TMP)按每天20mg/kg，磺胺甲恶唑(SMZ)按每天100mg/kg，分2～4次服。首剂加倍。一般疗程2周，并发艾滋病者疗程3周如治疗1周无效，可考虑换药(喷他脒)。 　　 (2)喷他脒：主要用于磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(SMZ/TMP)治疗无效或对磺胺药过敏者。每天4mg/kg，肌注，2周为一疗程。可有心、肾、肝损害，骨髓抑制，低血糖等毒副反应。 　　 (3)其他：可选用阿扎伐醌(atovaquone)氨苯砜(dapsone，DDS)、α-二氟甲基鸟氨酸(DFMO)乙胺嘧啶加磺胺多辛、伯氨喹加克林霉素等药。 鉴别：奴卡菌治疗也是首选磺胺药，见于免疫功能低下的病人 目前已明确卡氏肺孢子虫属于真菌的一种，归为真菌，可使用卡泊芬净治疗

近一年没来了，以前参与讨论挣的8积分还在，呵呵，燕南飞斑竹也还是一如继往的活跃着呼吸版。

诊断考虑：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、HIV 诊断依据：1、从CT和X线看，考虑奴卡菌肺炎、卡氏肺囊虫肺炎、肺泡蛋白沉积症。 2、结合病史，年轻男性，有冶游史，高热，呼吸困难等。奴卡菌肺炎一般较多肺外症状，如腹痛、腹泻、意识障碍等；肺泡蛋白沉积症也有进行性呼吸困难，CT呈碎石路症。综合以上考虑，还是考虑卡氏肺囊虫肺炎。 3、卡氏肺囊虫一般多发于免疫力低下，如HIV患者、儿童等。此人冶游史是个很大的突破点。 治 疗：确诊是否HVI，增强免疫力，吸氧，继续用磺胺甲恶唑治疗