【 一般资料】
女性患者，36岁，工人
【 主诉】
反复咳嗽伴发热一年余，再发半月。
【 现病史】
患者余一年余前受凉后出现咳嗽，呈阵咳，有黄痰，伴少量血丝痰。症状进行性加重。咳嗽严重时伴有喘息胸闷。都为中低度发热，体温介于36.8℃-38℃之间。发热无明显规律性。无盗汗、胸痛，无阵发性呼吸困难。发病多为劳累或受凉后诱发。多于当地诊所或医院就诊，症状反复。半月前受凉后再发。当时在县医院X线胸片示双侧肺炎，抗炎1周后症状消失，复查胸片肺炎吸收。以后患者仍反复发作咳嗽，夜间明显，有时伴有发热；最高体温达38.2℃。多次胸片提示双侧肺炎，两天前入院，X线胸片示肺间质性改变。
【 体格检查】
T37.9摄氏度，R36次/分，p106次/分BP132/70mmHg喘息貌，尚可平卧，对答切题。呼吸促，三凹征（-），全身皮肤无瘀点瘀斑及黄染。浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音低，吸气相可闻及细湿啰音。心肺腹部体查未见明显阳性体征。神经系统检查为发现异常。四肢无浮肿
【 既往史】
既往体检，无药物食物过敏史
【 个人史】
原籍生长，否认疫区接触史。否认冶游史。否认吸烟饮酒史
【 家族史】
否认家族中有类似发病史
【 辅助检查】
血常规Hb101g/L,红细胞平均容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）均正常，WBC10.2×109/LN65.3%,L29.5%,血小板（PLT）320×109/L.C反应蛋白（CRP）、血沉正常。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：胞浆型（C）-ANCA（+），外周型（P）-ANCA（+）；自身抗体（-）。免疫球蛋白系列和CD系列正常。X线胸片示双肺广泛间质改变，少许实质改变，呈毛玻璃样改变（见附图1）肺CT:肺内广泛间、实质改变，呈毛玻璃样和囊泡状气肿改变，伴部分小叶间隔改变。（见附图2）纤维支气管镜（纤支镜）所见：各支气管开口位置正常，黏膜粗糙，呈花斑样改变，血管走行粗重，局部灌洗时灌洗液浑浊，有少量出血。
【 治疗】
入院后给予止咳化痰平喘治疗，效果一般。而后改用激素治疗，症状有所好转。行肺活检，诊断明确，继续治疗，症状进一步缓解。
全部评论
好病例！！学习了
感谢大家参与，对韦格纳肉芽肿的临床特征了解才能避免误诊误治！
回复 19楼 公孙少秋 按要求答题才给分的哦，公孙先生这分丢的有点可惜。不过下一期还有机会
原来我没写依据，怪不得只有两朵花而已，哈哈看到病例就匆忙下手，没来得及看完全要求，
本期答案相对统一，恭喜大家，基本参与者答案都正确。欢迎继续关注下一期
答对者加1个专业积分鼓励。参与者给予3多鲜花奖励
本期答案公布： 诊断：韦格纳肉芽肿（WG） 诊断依据：青年男性，主要临床表现为：乏力、消瘦、发热。咳嗽。肺部阴影。肺组织病理可见肉芽肿炎及血管炎表现，多种抗生素治疗无效。C -ANCA(+).抗免疫治疗有效，WG诊断成立。
诊断考虑：坏死性肉芽肿性血管炎（WG） 依据： 1，发热、咳嗽、咳痰、咯血3月，未培养出细菌，抗菌素及手术治疗无效 2，胸部CT发现右上肺大片致密影基础上又出现左肺多发结节状影。肺组织病理仅提示多发肺小脓肿，未见肉芽肿、血管炎改变。 3、抗酸染色阴性。查ANA / ds DNA 阴性。 4、抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）阳性 5、激素及免疫抑制剂治疗有效
大家抓紧时间作答，明日公布答案
最后诊断：肺血管炎和肉芽肿病 诊断依据： 1. 既往有“麻疹”病史，发热、咳嗽、咳痰、咯血3月。贫血，体重下降。 2. 体查：T 40摄氏度。R 22次/分 ,浅表淋巴结为扪及肿大。右上肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及管状呼吸音，右下肺呼吸音低。 3. 血常规： Hb 89 g/L 。抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）阳性，病理组织报告：慢性肉芽性炎，纤维组织增生。胶原沉积。散在多核巨噬细胞，可见血管炎。可见片状坏死区及小脓肿形成。 4.抗炎治疗效果较差，激素治疗效果显著。
]最后诊断：肺过敏性血管炎和肉芽肿病 诊断依据：1. 既往有“麻疹”病史，发热、咳嗽、咳痰、咯血3月。贫血，体重下降。 2. 体查：T 40摄氏度。R 22次/分 ,浅表淋巴结为扪及肿大。右上肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及管状呼吸音，右下肺呼吸音低。 3. 血常规： Hb 89 g/L 。抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）阳性，病理组织报告：慢性肉芽性炎，纤维组织增生。胶原沉积。散在多核巨噬细胞，可见血管炎，但未见纤维素样坏死。可见片状坏死区及小脓肿形成。 4.抗炎治疗效果较差，激素治疗效果显著。 . 治疗过程中我认为有该病例早应做纤支镜和病例检查，就不会误诊为肺脓肿，行手术处理，避免了病人手术之痛苦。 应该处理：对诊断未明确的病人，尽量明确诊断，作合理处理。最好的是保守处理。如果不行再考虑手术处理。
回复 12楼 angsl 谢谢斑竹！
**** 本内容被作者隐藏 **** 已帮你将答案发布，原帖删除
诊断：韦格纳肉芽肿！
1诊断 Wegener肉芽肿 2依据 血C—ANCA阳性，发热、咳嗽、咳痰、咯血，双肺多发性浸润。 **、CTX治疗有效。病理组织报告：慢性肉芽性炎，纤维组织增生。胶原沉积。散在多核巨噬细胞，可见血管炎。 3治疗 病变局限在呼吸道者，有人主张用复方新诺明(磺胺甲基异恶唑加甲氧苄氨嘧啶)治疗。
韦格纳肉芽肿 抗菌药物治疗无效的情况下可以考虑其它方面的疾病 可进行血清学检查ANCA 慢性肉芽性炎，纤维组织增生。胶原沉积。散在多核巨噬细胞，可见血管炎
一、诊断：韦格肉芽肿，是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。一般多见上呼吸道、肺和肾病变。 二、依据： 1.青年男性，发热、咳嗽、咳痰、咯血3月。 2、右下肺团块装影内出现宽大液平。诊断为“急性肺脓肿”，抗炎治疗效果不佳，术中抽取脓液培养未见细菌生长。多次痰培养、血培养均为阴性。病理组织报告：慢性肉芽性炎，纤维组织增生。 3、糖皮质激素治疗效果好，抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）阳性。 三.治疗过程中您认为有哪些不足或疑问？应该如何进一步处理？ 不足处：①不能将右下肺高密度片状影病变简单地与肺炎联系在一起，而忽略了一些少见病;②应动态观察临床表现的变化特点，在抗炎、手术治疗无效的情况下，应拓宽诊断思路;③动态观察肺部影像变化，对于病变的多发性、 反复性及对治疗的反应性都应给予高度重视，认真分析;④应将临床症状的变化与X线胸片变化紧密联系起来，发现其内在的联系;⑤尽量用一元论解释所有临床症状。思路开拓，及早进行针对性检查。
考虑：wegener肉芽肿 依据： 1，反复发热、咳嗽、咳痰、咯血3月，抗菌治疗无效。 2，疑为“肺脓肿”，行右下肺切除术。术中抽取脓液培养未见细菌生在, 3，胸部CT发现右上肺大片致密影基础上又出现左肺多发结节状影。抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）阳性。病理组织报告：慢性肉芽性炎，纤维组织增生。胶原沉积。散在多核巨噬细胞，可见血管炎，但未见纤维素样坏死。可见片状坏死区及小脓肿形成。 4，激素及环磷酰胺治疗有效！
欢迎大家继续参与，轻松赢取爱医积分。同时请注意做好加密，以示公平
1.韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis，WG） 2.患者青年男性，病程3月余；症状以发热、咳嗽、咳痰、咯血为主，病情反复；病理组织报告：慢性肉芽性炎，可见血管炎；辅助检查：抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）阳性，X线检查提示右下肺高密度片状影且形成脓肿，血尿常规无异常；抗炎、抗真菌治疗无效，**加环磷酰胺，抗感染治疗效果明显； 3.如何做到早期诊断？在感染症状不明显的情况下，手术切除是否有必要？