【病案介绍】
主诉
患儿，女，11月龄，体重：7kg身高71cm本地人，汉族。
反复发热、咳嗽、腹泻10余天于2012年6月5日来我处就诊。（其母代诉）
现病史
患儿于5月24日无明显诱因开始出现腹泻，为水样泻，无粘液及血丝，每天4~5次，每次量多，尿量减少，无发热，畏寒及咳嗽，饮食、睡眠欠佳。
个人史
患儿系第二胎足月（超过预产期10天）剖腹产儿，出生时体重3.1kg,出生时轻度窒息史，无输血史。5月龄前按时接种预苗，5月龄后至今未接种预苗。8月龄前一直母乳喂养，未及时添加辅食，8月龄后人工喂养，米糊为主食，少量奶粉，小儿拒食奶粉。6月龄时会认人，10月龄开始会坐，现仍不会爬，只会左右翻滚，会简单的单词构音，拍手。8月龄开始萌芽，目前萌芽6颗，前囟未闭合。
查体
体温37°C呼吸30次/分心律145次/分，发育不良，贫血貌，精神萎靡，方颅，眼窝凹陷，皮肤弹性差。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点、瘀斑，右侧耳后触及一枚豆粒大淋巴结，未见腮腺肿大，颌下腺未触及肿大。咽部充血，悬雍垂水肿，扁桃体（—），双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音，双肺底未问及湿啰音，心律145次/分，节律齐，未闻及杂音。胸廓无畸形，无肋骨串珠及肋缘外翻。肝脾未触及肿大，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，腹部皮下脂肪减少，未见花纹样改变，听诊肠鸣音亢进，可闻及气过水声。四肢无畸形，无足外翻，**外生殖器未查。
辅助检查
体温37°C呼吸30次/分心律145次/分，发育不良，贫血貌，精神萎靡，方颅，眼窝凹陷，皮肤弹性差。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点、瘀斑，右侧耳后触及一枚豆粒大淋巴结，未见腮腺肿大，颌下腺未触及肿大。咽部充血，悬雍垂水肿，扁桃体（—），双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音，双肺底未问及湿啰音，心律145次/分，节律齐，未闻及杂音。胸廓无畸形，无肋骨串珠及肋缘外翻。肝脾未触及肿大，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，腹部皮下脂肪减少，未见花纹样改变，听诊肠鸣音亢进，可闻及气过水声。四肢无畸形，无足外翻，**外生殖器未查。
【诊治过程】
诊治经过
5月25日到他们村卫生室就诊，给予输液治疗，输液治疗共6天，具体静脉用药不详，口服药为思密达和小儿止泻颗粒。输液第4天腹泻有所好转，第五天开始出现发热，每天上午无发热，下午出现发热38~39°C不等，输液的第6天大便转为正常，晚上高热复现，T39.2°C，给予口服退热热退，发病的第7天到市人民医院就诊，给予阿莫西林克拉维酸钾等静脉点滴，用药2天热退，精神好转。第9、10天在家未就医。第11天又出现发热T38.2°C，伴有咳嗽，喉中痰鸣音，无腹泻，上午到卫生院就诊给予输液治疗，具体用药不详，下午出现腹泻，蛋花汤样便，腹泻6次，量中，无粘液及脓血，喂药时出现呕吐，晚上再度高热，T39°C，发病的第12天早上前来我处就诊，咳嗽较前加重，腹泻次数增多，每天达7~8次，精神萎靡，口渴、尿量减少、唇干，每天小便3~4次，量少，每天进食三次米糊。
病例来源：爱爱医
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全部评论
贴主治疗不错，补液很到位~！基本都做到了！患儿第一次发热后就用输液了2天热退，2天后又现高热，可能是因为第一次输液疗程不足，复发！
11个月淋巴应该比中性粒高吧，但该患儿中性粒比淋巴高，凭这点用抗生素也无妨。患儿第一次腹泻开始并无发热，治疗第五天发热，并且是高热，转市人民医院治疗2天，热退，无论是腹泻还是上感都不应该是这样发热的，
诊断：1.上呼吸道感染 2.婴幼儿腹泻 中度脱水 3.缺铁性贫血 处方： 5%GS 100ml 10%Nacl 2ml 头孢曲松钠1.0X4/5支 sig ivgtt qd 5%GS 100ml 10%Nacl 2ml 炎琥宁针 80mgX4/5支 sig ivgtt qd 5%GS 250ml 10%NacL 6ml 10%KCL 5ml 5% SB 10ml sig ivgtt qd 枯草杆菌二联活菌颗粒（妈咪爱） 一袋 po tid 思密达（自备）患儿服药时会呕吐，根本无法喂食思密达。 缺铁性贫血患儿在人民医院给予口服药治疗，具体用药不详。 输液一天后热退，输液第三天精神明显好转，大便4次，第四天解大便2次，为稀糊状，第5天大便成形，日1次。该患儿是否需要使用抗生素？我的治疗有何不妥？希望大家给予指导。儿科补液捉衿见肘，欢迎拍砖！ 胸片和电解质未检查，嘱其进一步做微量元素检测。
前一次的腹泻考虑婴幼儿腹泻，发热考虑药物热，后面腹泻考虑胃肠型感冒，中度脱水（高渗性？），营养不良，缺铁性贫血，佝偻病。进一步检查血常规，胸片。大便常规查寄生虫，培养，合理喂养，纠正贫血，补充AD，合理补液，使用胃肠粘膜保护剂，肠道微生态制剂，补充叶酸及锌。
3天后给出我的处方 楼主的答案呢！！！！！！期待中……………………
*** 楼主还真没说前囟有无凹陷呀 但12楼也看的太仔细了吧 知道脱水当然是前囟凹陷 口唇干燥 没见过脱水了还饱满呢
小儿 才7KG 明显营养不良 查查看有没有维D缺乏 引起的腹泻 发热
潜水多年，我也说几点：1、我觉得口服补液可能有困难 因为年龄太小。口服思密达也有难度，用思密达灌肠行不行？2、抗生素的应用 继续用抗生素合不合适？
回复 14楼 瑞祥泰中西药店 感谢您的认真仔细，该患儿前囟约1.5X1.0大小，凹陷，口唇干、苍白，每次都是上午来输液，体温正常，下午或晚上时出现发热。
回复 13楼 想__拟 此患儿囟门未闭，请问是饱满还是凹陷？唇干是什么颜色? 苍白、正常、还是深红色？他们代表的疾病可不一样呀!
回复 12楼 瑞祥泰中西药店 感谢您的精彩回复，我在病史中有交代前囟未闭合和唇干，您再仔细看看。
不会排列格式，就这么说吧！诊断：1.上感；2.肠炎、中度脱水；3.贫血原因待查；治疗：支持，对症治疗。补液量按每公斤80毫升计算，按补液公式配置液体张力，补钾、补钙。计算好出入量，中药可用五苓散合附子理中丸治疗，也可用吴茱萸研末外敷涌泉穴。尽可能的口服【补液盐】，楼主没告知口唇黏膜和囟门情况。应该查骨髓涂片、电解质、头颅平片。按时添加辅食，适当户外运动，提高免疫力，纠正贫血。
总体感觉这孩子营养不良和婴儿腹泻 营养不量也不是一天两天的问题 也不能操之过急 先说腹泻吧 从病史和表现该孩子应为病毒性 低渗性脱水 程度没亲见 可能为中度 应再做个电解质吧 每个医生看法都会不同 要我给药 我会给孩子补三分子二张液体 用4 3 2液 因为这孩子还能进食 量就每公斤100毫升 看具体情况再增减 只要纠正了脱水 没电解质酸碱平衡紊乱就好了 抗生素我看也不用用 现在也不发热了 也没看到有细菌感染的征象 只有咳嗽 还是上感吧 就对症治疗了 腹泻就用一些蒙脱石 或中药五苓散或胃苓汤之类 咳就用什么止咳颗粒 孩子维D缺乏性佝偻病 就用一次或两次W-D3 30万肌注 钙随便用吧 种类太多 不知哪个最好 营养不良性贫血该孩子为小细胞 低色素性 就用铁剂加W-C 品种多 不做推荐 这个反复感染 营养不量 还是用点免疫球蛋白会好一点吧 以上不成熟的治疗方案 望爱友多多指教为盼
1、该患儿如何诊断？进一步检查？ 诊断：1上感、2幼儿腹泻、3营养不良 检查：血常规、生化(电解质)、 2、如何治疗？请给出具体的处方。 静点 1.GS 80ML NS 20ML 头孢拉定 1.0 皮试（） 病毒唑 0.1 2.GS 300ML NS 150ML 5%苏打 20ML VB6 50MG KCL 5ML（见尿补） 3、如何提高该患儿的免疫力 患儿营养不良、恢复期应注意合理教养，有利于免疫力提高。 4、该患儿贫血如何纠正 恢复后科学合理喂养，可根据需要全面补充微元素。
诊断：1.上感2.病毒性腹泻。应该是中重度脱水，边补液，边观察
1、该患儿如何诊断？进一步检查？1.先是生理性腹泻（输液第4天前） 2、正常菌群失调性腹泻伴中度脱水（输液第4天后） 3、.上呼吸道感染 3.缺铁性贫血 2、如何治疗？请给出具体的处方。做菌群培养 抗生素 补液 3、如何提高该患儿的免疫力？平衡膳食 补充各种微量元素 款物质 4、该患儿贫血如何纠正？平衡膳食
诊断：1，上呼吸道感染病毒性2腹泻，病毒性肠炎，菌群失调3，营养不良 (轻度)低钙 贫血 检查：胸片 血钙，1～25～(OH)2D3 25~(OH) D3 抗病毒，补液，调节肠道菌群，四磨汤。 痊愈后及时添加辅食，鸡蛋，牛奶，动物肝脏等，补钙及鱼肝油，多户活动。
水样便，蛋花汤样便，淋巴增高，考虑病毒性腹泻，需抗病毒治疗。热毒清、阿糖腺苷等；精神萎靡、尿少，是重度脱水吧，按补液公式补液；贫血多为缺铁性，补铁治疗，适量添加绿叶蔬菜喂养，既补铁，又提高免疫力。
一.该患儿如何诊断？进一步检查？ 诊断：1.上呼吸道感染 2.腹泻伴中度脱水（考虑广谱抗生素应用引起的肠道菌群失调） 3.缺铁性贫血 进一步检查：血常规，电解质，微量元素 二.如何治疗？请给出具体的处方。 治疗：静点 1.GS 80ML NS 20ML 头孢唑啉 1.0 皮试（） 病毒唑 0.1 2.GS 300ML NS 150ML 5%苏打 20ML VB6 50MG KCL 5ML（见尿补） 口服：醒脾养儿颗粒 正肠生 小安瑞克（发热时用） 三.如何提高该患儿的免疫力？ 小儿有缺铁，缺钙的表现，应该补铁，补钙。 小儿以米食为主，蛋白质的摄入不足，应该加蛋白饮食（现在最好还是别吃蛋白了，不易消化，哈哈） 四.该患儿贫血如何纠正？ 补铁，补蛋白 对儿科的治疗不太专业，望爱友们拍砖！！！！
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