主诉

1例58岁男性患者，
患者为1例68岁菲律宾妇女，
患者为76岁的2型糖尿病妇女，

现病史

8年前被确诊为2型糖尿病，开始一直服用格列苯脲2.5mg,每日2次，HbA1c控制在7.8%.但在后来的6年间，尽管格列苯脲剂量提高到10mg,每日2次，HbA1c却上升至10%.
患有2型糖尿病和充血性心力衰竭，一直采用70%NPH/30%普通胰岛素（R）（70/30胰岛素）治疗4年，给药剂量为早晨16单位，晚上12单位。患者的空腹毛细血管血糖（CBG）控制在120~150mg/dl（6.7~8.3mmol/L），但如果午餐推迟，很易出现低血糖。晚餐前CB***平为180~240mg/dl（10.0~13.3mmol/L），患者每天下午行走试图控制晚餐前血糖。饮食主要是大米和其他复合碳水化合物，HbA1c平均为8.5%.
采用70%NPH/30%R胰岛素治疗，每日2次，几个月来HbA1c控制在7.2%~8.6%.患者的治疗效果受其作息时间的影响，该患者习惯早晨10点后起床，且进餐时间不固定，但晚餐时间通常较早，因此，经常发生低血糖事件，且多发生在傍晚。

【讨论】 这种情况说明口服药已发生继发失效，患者需要胰岛素治疗以使HbA1c<7%.一般而言，一种口服药可以降低HbA1c达1%~2%,联合第2种口服药治疗可使HbA1c再降低2%.这样，如果患者的HbA1c为9%或更高，仅接受单药治疗就很难达到HbA1c<7%的目标。不幸的是，像许多患者一样，这例患者不愿意接受胰岛素治疗。于是，在原有治疗方案基础上增加了二甲双胍（1000mg,每日2次），格列苯脲剂量减为5mg,每日2次。2年后患者HbA1c上升至11%.对尚残留胰岛素分泌功能的患者，在晚上入睡前给予中性鱼精蛋白胰岛素（NPH）或甘精胰岛素以提供基础胰岛素，同时继续应用口服药如格列苯脲、二甲双胍治疗以加强对餐后血糖的控制，是一种非常有效的治疗策略。资料显示，磺脲类药物加胰岛素与单用胰岛素相比，血糖控制更好，且低血糖事件减少。一项大型研究比较了睡前NPH+二甲双胍与睡前NPH+格列苯脲、格列苯脲+二甲双胍以及早上和睡前单独给予NPH的疗效。结果显示，睡前NPH+二甲双胍方案的血糖控制最好，低血糖发生率最低，体重增加也最少。当需要在治疗方案中添加胰岛素时，睡前给予基础胰岛素作为第一步是合理的，特别是对那些勉强开始胰岛素治疗的患者。NPH较为合适的起始剂量为10~20单位，但是通常需要40~60单位或更多。本例患者疾病持续时间长，提示可能还需要餐时胰岛素以达到理想的血糖控制。 病例2
2型糖尿病的胰岛素治疗通常选用分开混合（split-mix）（患者自己混合）胰岛素NPH/R或超长效胰岛素？UL?/R,但如果进餐时间不准确，则餐前和夜间低血糖事件较为普遍。预混70/30胰岛素使用方便，但也有与分开混合胰岛素同样的低血糖问题，这是因为在早晨和夜里，普通胰岛素作用的最后阶段与NPH作用的高峰有交叉重叠现象。在临床上，为获得良好的血糖控制，许多患者接受每日两次NPH和餐时普通胰岛素，但早餐和晚餐后血糖升高迅速，而在午餐前和夜间又有低血糖危险，导致一天内血糖波动很大。预混中性鱼精蛋白赖脯胰岛素（NPL）/赖脯胰岛素（L）类似物（75%NPL/25%L）对于高碳水化合物饮食的患者或有午餐前低血糖的患者是一种理想的治疗策略。NPL与NPH的吸收峰比较相似，但是与普通胰岛素相比，赖脯胰岛素的作用持续时间比较短，这意味着较少发生交叉重叠现象，因此，减少了低血糖事件的发生危险。该患者拒绝接受基础-餐时胰岛素，因为需要增加注射次数。改用同等剂量75%NPL/25%L后，HbAlc明显改善（从8.5%降至6.22%），并减少了低血糖事件。但是还没有研究显示将普通胰岛素改为赖脯胰岛素会有如此大的益处，更加按时注射分开混合的NPH和普通胰岛素（与预混胰岛素相比）可能会获得相同的益处，然而许多患者不能保证精确的注射时间。通常，绝大多数2型糖尿病患者需要1单位/kg或更高剂量的胰岛素以获得HbA1c<7%的目标。这位患者注射低剂量胰岛素却获得了理想的血糖控制是不寻常的，可能与其早期接受胰岛素治疗以及坚持行走锻炼有关。 病例3
该患者不稳定的作息时间和所采用的胰岛素治疗模式导致了体内胰岛素的堆积，这可以解释该患者血糖控制较差和晚上易发生低血糖的原因。"基础-餐时"生理胰岛素给药的概念可以帮助患者提高对糖尿病的认识，为患者灵活地调整就餐时间或错过进餐提供了可能，从而获得更好的血糖控制。传统上，胰岛素应用方案包括三分**中效或长效胰岛素和三分之一短效胰岛素。但是，血糖水平是通过糖异生和进食量来决定，各自产生大约一半的血糖。因此，基础-餐时方案的胰岛素剂量是一半基础和一半餐时胰岛素。甘精胰岛素在20~24小时的持续作用时间内几乎没有峰值出现，因此，能够每日给药1次，并比NPH的低血糖事件发生率低。NPH的作用持续时间为10~16小时，并有一个明显的吸收峰。尽管许多患者睡前应用NPH就可充分控制血糖，但与甘精胰岛素的对照研究显示，甘精胰岛素的空腹血糖水平更低，餐后血糖控制更好。更重要的是，甘精胰岛素很少引起严重不良反应，包括夜间低血糖发作减少25%和较少的体重增加？28周增加小于1kg?.一项对1型糖尿病的研究显示，患者对甘精胰岛素的治疗更满意。与以往单次或多次NPH注射相比，患者在接受甘精胰岛素时感觉低血糖和高血糖的发作较少。甘精胰岛素最好在晚上入睡前给予，根据空腹血糖测定情况确定剂量。当开始进行基础-餐时胰岛素方案时，影响剂量的主要因素是体重、当前血糖控制情况和胰岛素抵抗的程度。一般来讲，如果患者体重为80kg,比较合理的开始剂量为入睡前给予8~16单位（NPH或甘精胰岛素），然后调整胰岛素剂量以达到CBG目标水平。餐时胰岛素包括普通胰岛素、赖脯胰岛素和天冬胰岛素。后2种使用更方便，可以在就餐时而不是就餐前30分钟给予。这些胰岛素都被称为速效胰岛素，5~15分钟开始发挥作用，30~90分钟达高峰，在体内停留5小时。患者根据餐前CB***平调整餐时胰岛素剂量？血糖超过150mg/dl（8.3mmol/L）后，每增加50mg/dl（2.8mmol/L）给予1~2单位胰岛素？.如果病例3中患者的CB***平为250mg/dl（13.9mmol/L）并且计划进餐60g碳水化合物，则应该针对她的血糖水平在餐前补充2单位胰岛素，而且每15g碳水化合物对应1单位胰岛素，所以餐时胰岛素总量为6单位。尽管碳水化合物计算具有灵活性，但对于某些患者可能太复杂。作为选择，可以根据以往进餐量估计碳水化合物或热卡的百分比来确定胰岛素剂量，随后根据患者积累的经验和CBG值进行调整。
【总结】 执行新的胰岛素策略以模拟生理胰岛素分泌，可以减少低血糖事件并改善血糖控制。入睡前给予甘精胰岛素或NPH联合口服药能改善2型糖尿病的血糖控制，比以往的传统治疗方案更简单，花费更少。基础-餐时胰岛素策略应用方便，剂量调整和进餐时间更灵活。