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胆管癌还是胆管炎性狭窄?

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白运来外科-肝胆外科 主治医师

更新时间:2017-02-05 20:01

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病例摘要

【基本信息】女,75岁,农民

【其他】


【 一般资料】 姓名:性别:女年龄:75岁民族:汉族婚姻:已婚出生地:职业:农民入院日期:2012-12-04,09:00记录日期:2012-12-04,12:00病史陈述者:患者及家属
【 主诉】 进行性黄疸3个月。
【 现病史】 患者近3个月来无明显诱因出现全身皮肤粘膜及巩膜黄染,呈进行性加重,伴全身皮肤瘙痒,排浓茶水样小便,饮食后伴烧心、反酸,偶有恶心、呕吐。偶尔无明显诱因出现寒颤高热,体温最高达38.5℃,伴头部胀痛。患者进3个月未诉腹部疼痛不适,无肩背部放射痛,无腹泻便秘,未排白陶土样便。为求进一步治疗,入我科。发病以来,患者神志清楚,精神尚可,饮食差,睡眠正常,体力下降,大便正常。既往史:既往有糖尿病病史10余年,现注射胰岛素控制血糖,平素空腹血糖控制在约10mmol/L,有高血压病史10余年,未系统诊治,平素血压维持在140/90mmHg,既往有胆囊结石病史,未予特殊治疗。无“冠心病”病史。否认“肝炎”,“结核”等传染病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。
【 个人史】 生于原籍,在原籍长大,无外地居住史。家庭条件良好,否认疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无吸烟史,无饮酒史,无冶游史。无放射物、毒物接触史。
【 月经及婚育史】 经量正常,颜色正常,无痛经,经期规则,白带正常。24岁结婚,配偶过世,育2子1女,均健在。
【 家族史】 父母过世,死因不详。兄弟姐妹体健,家族中无相关疾病记载,否认家族中有传染病及遗传病史。
【 体格检查】 T36.5℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg发育正常,营养差。神志清楚,精神差,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜黄染,无出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏,眼球运动灵活,耳廓正常,外耳道通畅,无异常分泌物,外形正常无畸形,无鼻翼煽动,双侧鼻腔通畅,无异常分泌物及出血,口唇无紫绀,舌体运动灵活,伸舌居中,口腔粘膜无异常,扁桃体无肿大,咽部无充血水肿,咽反射正常。颈软,无抵抗,未见颈静脉怒张,颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音,气管居中,甲状腺无肿大,未触及明显震颤,未见包块。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,肋间隙正常,双侧**对称,无异常,呼吸运动两侧对称,语颤两侧对称,正常,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不能明视,未触及震颤。心脏相对浊音界无扩大,心律80次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体详见专科检查。**与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动自如。脊柱生理弯曲存在。双下肢凹陷性水肿。肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝反射正常,跟腱反射正常,巴彬斯基征阴性。专科检查:全身皮肤粘膜及巩膜黄染,腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,右上腹部压痛,无反跳痛,未触及腹部包块,肝脾肋下未触及,Murphy征阳性,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿
【 辅助检查】 检查日期项目结果2012-08-10上腹部CT胆囊结石 
【 初步诊断】 1.梗阻性黄疸胆总管末端占位?2.胆囊结石并胆囊炎3.肝功能衰竭4.重度营养不良5.免疫力低下6.糖尿病7.高血压?

病例来源:爱爱医

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梁炳钊 肿瘤综合科主治医师

你的CT图像没有显示胆总管胰内段的情况!无法准确判断!但是肝内胆管和胆总管同步扩张,说明梗阻时间较长,考虑胆管癌可能性大,也没介入手术的图像,也没有肿瘤标记物及血象的情况!需要提供资料参考啊!

f****7 实名认证

肝衰竭怎么诊断的?没看到肝功能结果。是不是肝细胞性黄疸?长期血糖过高,肝超负荷而功能损伤?没有做mrcp?

w****e 实名认证

先按炎性治疗,老人基础疾病多,身体素质十分差,癌症做手术风险太大

白运来楼主 肝胆外科主治医师

不好说,老年人,进行性黄疸,恶性肿瘤不能排除。此例梗阻部位低,最好做胰胆管镜,但体质太差,只能先减黄再说了。要加强营养支持啊。 老大,你们医院ERCP的副作用或并发症出现的多吗,望分享。

z****g 绿钻晋级

不好说,老年人,进行性黄疸,恶性肿瘤不能排除。此例梗阻部位低,最好做胰胆管镜,但体质太差,只能先减黄再说了。要加强营养支持啊。

白运来楼主 肝胆外科主治医师

回复 2楼 bai48136258 由于病人疾病未确定性质、身体状况较差,遂行PTCD术。具体情况随后公布。 手 术 记 录姓名: 性别:女 年龄:75岁 科室:肝胆外科 床号:手术日期:2012年12月10日 09点00分术前诊断:1.梗阻性黄疸:胆总管末端占位?炎性狭窄?2.胆囊结石并胆囊炎3.肝功能衰竭4.重度营养不良5.免疫力低下6.糖尿病7.高血压?术中诊断:1.梗阻性黄疸:胆总管末端占位?炎性狭窄?2.胆囊结石并胆囊炎3.肝功能衰竭4.重度营养不良5.免疫力低下6.糖尿病7.高血压?手术名称:经皮肝穿刺胆道引流术手术者:助手:无麻醉方式:局部麻醉麻醉者:手术经过、术中发现的情况及处理:患者取仰卧位,常规术区消毒铺无菌单。透视下确定穿刺点,2%利多卡因6毫升局部麻醉穿刺点。局麻成功后,平右侧腋中线的肋间上缘切开皮肤约2毫米。患者屏住呼吸后,透视下用COOK肝穿刺针一次穿入肝内,针尖向第十一胸椎方向。便退针边用造影剂(欧苏)造影,见到肝内胆管显影后,停止退针。通过针芯插入导丝,保留导丝,撤出穿刺针。在导丝引导下将鞘管插入胆总管内,撤出导丝,保留鞘管。通过鞘管引流出乳白色脓性胆汁约100毫升。再次通过鞘管造影可见胆总管中上段明显增粗,胆总管下端未见显影,肝内胆管中度扩张。通过鞘管插入加硬泥鳅导丝,保留导丝,撤出鞘管。在导丝引导下插入8.5F的COOK引流管,将引流管在胆总管内成袢。撤出导丝,固定引流管,连接引流袋。可见胆汁通过引流管流入引流袋内。手术顺利,术中患者无不适,结束手术,患者安防肝胆外科病房,术后注意:1、密切关注患者生命体征;2、防止引流管引流不畅及脱出;3、对症处理。

白运来楼主 肝胆外科主治医师

回复 楼主 bai48136258