【 一般资料】 姓名：性别：女年龄：75岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：职业：农民入院日期：2012-12-04,09:00记录日期：2012-12-04,12:00病史陈述者：患者及家属
【 主诉】 进行性黄疸3个月。
【 现病史】 患者近3个月来无明显诱因出现全身皮肤粘膜及巩膜黄染，呈进行性加重，伴全身皮肤瘙痒，排浓茶水样小便，饮食后伴烧心、反酸，偶有恶心、呕吐。偶尔无明显诱因出现寒颤高热，体温最高达38.5℃，伴头部胀痛。患者进3个月未诉腹部疼痛不适，无肩背部放射痛，无腹泻便秘，未排白陶土样便。为求进一步治疗，入我科。发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食差，睡眠正常，体力下降，大便正常。既往史：既往有糖尿病病史10余年，现注射胰岛素控制血糖，平素空腹血糖控制在约10mmol/L,有高血压病史10余年，未系统诊治，平素血压维持在140/90mmHg,既往有胆囊结石病史，未予特殊治疗。无“冠心病”病史。否认“肝炎”,“结核”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。
【 个人史】 生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。无放射物、毒物接触史。
【 月经及婚育史】 经量正常，颜色正常，无痛经，经期规则，白带正常。24岁结婚，配偶过世，育2子1女，均健在。
【 家族史】 父母过世，死因不详。兄弟姐妹体健，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。
【 体格检查】 T36.5℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg发育正常，营养差。神志清楚，精神差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm,对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，舌体运动灵活，伸舌居中，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧**对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。心脏相对浊音界无扩大，心律80次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体详见专科检查。**与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。脊柱生理弯曲存在。双下肢凹陷性水肿。肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝反射正常，跟腱反射正常，巴彬斯基征阴性。专科检查：全身皮肤粘膜及巩膜黄染，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹部压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿
【 辅助检查】 检查日期项目结果2012-08-10上腹部CT胆囊结石 
【 初步诊断】 1.梗阻性黄疸胆总管末端占位？2.胆囊结石并胆囊炎3.肝功能衰竭4.重度营养不良5.免疫力低下6.糖尿病7.高血压？