请教：肺心病---可不可以使用***.美托洛尔
发布人：
g****1其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:08
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【病案介绍】
主诉
女，73岁，农民，体重62公斤。居住地海拔1300米。
心累气紧，泛力，汗多，精神差，头部闷痛二周。
现病史
40多年前患者因感冒后出现咳嗽，喘息，痰多，每年发作二至三次，每次持续一至二三月不等，7---8年前咳嗽痰多症状好转，心累气紧喘息症状加重，有时伴面部和下肢水肿，每到冬天病情可加重，每次经抗炎对症治疗可好转。4年前开始病情发作频繁，2010年7月因病情严重到某三乙医院诊治，胸片示慢支炎肺气肿肺心病征象，心脏彩超示：右房右室增大，肺动脉及其分支显著扩张，主动脉硬化，三尖瓣口大量返流，二尖瓣少量返流，重度肺动肺高压，左室舒张功能降低。血尿酸520umol/L.甲状腺功能正常，经治疗好转出院。出院诊断：（1）慢性喘息性支气管炎，肺气肿，肺部感染。（2）慢性肺愿性心脏病，房性紊乱性心律，偶发房早，心功能Ⅳ级。（3）高血压三级，级高危。（4）高尿酸血症，脑委缩。11年10月份因肺部感染引发心衰，在某二乙医院治疗，检查WBC16.7×109/L,中性粒细胞13.7×109/L,血红蛋白187g/L,RBC6.63×1012/L,心电图示频发房早，阵发房颤，肝肾功能正常，胸片示右肺近肺门肺野内见一园形3.8x3.8致密影，上缘边界清晰，下缘不清，考虑肺部肿瘤，病人病情不许可，也就没有继续查下去了。12年十月复查胸片与11年10月胸片无任何变化。
既往史
患者喹诺酮类过敏，无关节疼痛史，无泌尿系结石史，无糖尿病史，无传染病史，
查体
查体未触及浅表淋巴结肿大，患者长期卧床养病，近一年饮食下降，日进食二两粮食，体重未下降。静卧呼吸24次/分，心律85次左右，律不齐（似有早博）；能步行上厕所，洗脸等，活动后心累气急，口唇紫绀，心律达110---150次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，静卧输氧半小时以上可缓解。
【其他】
【家族史】
>家族史无特殊。配偶健在，子女健康。
【处理】
长期家庭治疗：（1）氧疗（每天最少二十小时），血氧饱和度可达90以上（不吸氧时40-50）；（2）倍他乐克25mg,bid,硝本地平缓释片10mg.bid,血压可维持在130/80之间；（3）安茶碱0.2g.bid,喘息严重时加服强的松10mg.qd.（4）水肿时口服**20mg+螺内酯20mg,qd.2—3天后可消肿；维持一月左右不出现水肿。（5）时有肋间神经痛，予：布洛芬缓释胶囊0.3g.bid.口服药无效时利多卡因2ml（4mg）+地米5mg+B1,2ml局部注射，可有效控制神经痛。最近二周来静卧时出现心累气紧，泛力，汗多，精神差，头部闷痛，不能自已步行去上厕所和洗漱，神志清。无发热，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，无胸痛腹胀，小便700ml/日，大便正常，呼吸24次/分，脉搏86/分（静卧），血压135/70mmhg,查见右侧舌体前部1.5×3cm大小舌苔剥脱为镜面舌，余为白色厚苔（似有舌面念珠菌感染？），咽部和口腔粘膜无异常，局部无疼痛，典型桶状胸，肺部散在干罗音，心律86/分，律不齐，无面部及下肢浮肿，已停用激素已二十余天，予以：（1）0.9%ns100ml+头孢塞肟钠2.0.ivgtt.bid×6天（2）0.9%ns100ml+氨茶碱0.25g+地米5mg.ivgtt×6天（3）果糖二磷酸钠5g,ivgtt,×6天（4）0.9%ns100ml+香丹注射液10ml,ivgtt×6天（5）复方氨基酸液250ml.ivgtt×6天口服：氯化钾缓释片1g,bid×6天**20mg+螺内酯20mg,qd×3天硝酸异山梨酯，5mg,bid.（停服硝本地平缓释片）6天后，患者精神好转，出汗明显减少，饭量明显增加，头痛消失，静卧时无心累气喘，能自己步行去上厕所和洗漱，活动后心律120次，尿量增加。
【讨论问题】
由于患者是在家里治疗，缺少很多检查依据，仅凭经验治疗，此例起关键作用的应是激素，曾有几次我没上激素而治疗无效。本人才疏学浅，在此有几点疑问想请教爱爱医的老师们：（1）患者曾用过丙酸氟替卡松（舒利选）和其它小剂量激素喷剂均无法控制病情，现有明显的激素依赖，又怕出现念珠菌感染，此例激素应怎样用才合理，不用激素又怎么办？（2）硝酸异山梨酯可减肺动脉高压和扩血管作用，可否长期服用？（3）肺部园形致密影怎么解释？（4）用药不妥之处，请各位老师多多指教！！！！（5）还有何更好的治疗方案？诚心的建议将以鲜花感谢。请教心血管内科讨论版的老师们：患者肺气肿肺心病，心衰，心功能Ⅳ级。经治疗后缓解，现卧床休息时心律80-90次/分，稍事活动（洗漱，吃饭，上侧所等）均心累气紧，心律增加到110-120次/分，这种情况是否可加服***。
病例来源：爱爱医
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全部评论
建议逐渐停用美托洛尔，氧疗改善缺氧状态，控制感染后可加用强心剂***
我感觉楼主在治疗中，倍他乐克用的很好，肺心病患者使用倍他乐克不是绝对禁忌。结合临床可以使用。
肺心病患者大多消瘦，营养不良，在给予药物治疗的同时应加强营养支持治疗。其心律快在药物对症治疗且疗效不理想时，因积极查找原因，是否系感染未控制或机体缺氧缺血状态未纠正（如此时应用洋地黄效果差且易中毒）？个人愚见是临床医生不能只知一味给予药物治疗，还要重视基础治疗及支持治疗。
肺心病，心律快，一般都是缺氧感染导致的，把这两项纠正了，心律会下来的。
不能用倍他乐克，收缩支气管的，可以用地尔硫卓，***也可以，尤其合并快速房颤。
宜小剂量使用，易致洋地黄中毒，特别是AECOPD时 可以125ug qd或qod
既然有心衰，那么倍他乐克就不能用，因为倍他乐克是负性肌力药，待心衰控制了，可以使用，慢慢加量，直到患者耐受剂量，因这样可以防猝死，改善心肌重构，如心衰再次急发，还得停用。至于***，只要没有禁忌（如预激综合征、二度以上房室传导阻滞等），是可以用的。
回复 15楼 yanziwodeqi 每次加用***0.125mg.qd.后，均会出现听诊心律快而乱（象是房颤），家庭治疗，没有心电图依据。不敢继续服用，每次都服上二至三天后停药。 而用美托洛尔25mg,bid,呼吸，心律，心律，精神均表现很好。 “小剂量美托洛尔用于慢性肺心病心衰的治疗是安全可靠的，且具有明显的临床治疗效果 ”。这是我这几年对此例肺心病治疗后的体会。
***量小不小，感觉还是心衰没有控制好。
此类病人病程长，按原则治疗后病情缓解，或许只能到这程度，倍他乐克慎用，此患者心衰还是比较明显。加用卡托普利。
回复 12楼 李众 2013年1月9日：患者静卧时无心累气紧，心律80-90次/分，稍事活动（吃饭，洗漱，上厕所，穿衣脱衣）均感到心累气喘出汗，心律110-120次/分，血压尚可，饮食睡眠稍好，修改长期服药方案： 1）***0.125mg.qd. (中午1点服用) （2）倍他乐克，12.5mg,bid(早8点晚8点服用) （3）安茶碱0.2g.bid。喘息严重时加服舒喘宁片。 （4）硝酸异山梨酯，5mg,bid（早10点晚10点服用） （5）阿魏酸钠100mg.tid 倍他乐克用于阻塞性肺气肿肺心病争议比较大，虽然有学者认为 利大于弊，但真正用好它也不容易，为慎重一点，保守一点，我还是决定减量直到停药，看看不用它心律能否稳定。 但现在倍他乐克减量后心律不理想，以前加服过依那普利，但就是解决不了患者心律快的问题。现问题是心律不下来病人就感特别不舒服。查询了很多 “美托洛尔治疗肺心病心力衰竭”的相关资料 。美托洛乐与肺心病并非绝对禁忌。
停用倍他乐克，加硝酸异山梨酯，血压怎么样，如不低，还可加依那普利，
回复 10楼 李众 贝他乐克减量到12.5mg,bid, ***0.125mg.qd. 今三天了，静卧心律90-110次/分，感心累气紧，肺无干湿啰音， 比贝他乐克25mg,bid心律时还不理想，请问该怎么办？
停倍他乐克，加小剂量***，注意氧疗
如果明显，可以用**0.4mg+NS.......ivgtt
回复 7楼 踏雪无痕 美托洛尔： 未服该药之前，是以血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂+硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制不理想，静息心律基本100次以上，曾用***后心律也降不下来，用上倍他乐克后血压和心律都表现理想，未出现明显呼吸系不良反应。最初是12.5mg,bid,现加量到25mg,bid。说明书上慢性阻塞性肺疾病慎用美托洛尔，有心衰加重之危险。 虽然有学者认为慢阻肺小剂量服用 利大于弊，但真正用好它也不容易，为慎重一点，保守一点，我还是决定减量直到停药。谢谢老师的指导。
回复 踏雪无痕 谢谢斑竹指导，病人倍他乐克服用时间比较长，虽未见明显副作用，下一步我还是准备把倍他乐克逐步撤药，加服***。 应该撤药，你可以看看倍他乐克的说明书，呼吸衰竭的病人慎用！
回复 4楼 踏雪无痕 谢谢斑竹指导，病人倍他乐克服用时间比较长，虽未见明显副作用，下一步我还是准备把倍他乐克逐步撤药，加服***。
可以不用洋地黄类的，现在有比较大的选择范围，比如说正性肌力药等等。
把倍他乐克慢慢减量，然后上***，这是可以吧？谢谢回复。 肺心病的病人慎用倍他乐克，***是可以用的！