险些误诊的哮喘病
g****1其他医务者
更新时间：2016-12-07 21:36
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【病案介绍】
主诉
患者为老年妇女，本人一亲戚，68岁，家庭主妇，
现病史
长期（40年左右）喘支炎，肺气肿肺心病（5年左右），每日氨茶碱0.3g,bid,每年因感冒输液二至三次，病情可以基本控制。某日在家炖肉，把肉炖好后就到客厅和12岁孙女一起看电视，节目精彩，厨房炖的肉也忘得一干二净，两个小时左右，被关在厨房的小狗不停的狂叫，患者才想起厨房里炖的肉，急忙开厨房门去看，不得了了，厨房里烟雾弥漫，锅里的肉已烧糊了，赶紧去关电炉，开窗户，处理烧糊的肉……，待她走出厨房时已被呛得上气不接下气，最后至说不出话来。孙女打***话说奶奶被烟雾呛得说不出话了。感觉事态严重，立即带上急诊箱骑车飞奔而去（距离800米左右）。入户见患者端坐呼吸，双手抱腹，头屈向下腹部，不敢动弹，烦躁不安，大汗淋漓，呼吸急促，不能讲话，口唇发绀、典型三凹征，血压测不到，心律快而紊乱无法测，、脉搏测不到，双肺几乎听不到呼吸音，少许哮鸣音。情况紧急来不细查，（距最近医院有3kg,来不及呼120）。
【其他】
【病例摘要】
这是四年前的一件难忘之经历。
【处理】
（1）肾上腺素1mg,皮下注射（未来得及消毒），一分钟后，能主动说话。诉缓解多了。（2）扑尔敏4mg+vc0.2g口服。（3）0.9%ns100ml+地米10mg+氨茶碱0.25g.滴注。十多分钟后再次查体，血压稍高，呼吸30次左右，听心律120多，律不齐，双肺全是哮鸣音。这组液体快滴完时，患者感觉呼吸明显好转，汗止，可以侧卧，并能讲诉事情全过程。（4）0.9ns100ml+肾上腺素1mg,ivgtt.由于所带药品只有这些，也就这样处理了。液体输完后患者能缓慢步行，精神状态好多了，将其送入最近镇医院，入院就下了病危通知，心电图示窦性过速，频发室早，房早，胸片示肺气肿，肺心病。吸氧，解痉，抗炎对症治疗一周后出院。从此以后，四年以来，该患者病情每况愈下，曾出现过两次心衰，经治疗后好转，现已不能从事家务劳动，购置了家用制氧机，每天吸氧二十小时，稍事活动心律上升110多次。在无氧气，无任何辅助检查的情况下，这全靠对患者病史的了解，冒险用了药，病人得到及时救治，心中少许安慰。当初万一是心源性哮喘，体检一时难以区别，用肾上腺素肯定是不恰当，算是运气好吧。但愿此类事件少发生了。
病例来源：爱爱医
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全部评论
急诊箱应常备，关键时候有大用。
回复 12楼 绿漫天涯 谢谢绿谩老师指导，
感谢楼主的精彩分享！病人既往无哮喘史，考虑慢性喘息性支气管炎急性发作，急性呼吸衰竭。楼主的处理还是不错的，但第二次使用肾上腺素静滴是否必要还需探讨。
故事中带有学习的内容，很精彩，从中也收获不小，赞一个。
回复 7楼 guodongyao 请问老师，该例应怎么下诊断，急性哮喘？
在病情危急而又没有任何辅助仪器的情况下，楼主凭着经验，当机立断进行急救处理，从而挽救回了一条生命。
哮喘持续状态指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12h以上。楼主处理得当，明显的变应原诱发哮喘急性发作，这个时候氨茶碱和地米成了救命稻草，如果当时有氧气袋更好。
初诊：哮喘持续状态，危重！ 楼主把内科书翻开看看哮喘持续状态的定义再诊断
回复 5楼 冷丁 当补也考虑到放化疗对她的不利，也许会加速心衰病情发展，如今8个月过去了，保守治疗也算达到了预期目的，患者拒绝再到医院检查，除了经常神经痛（非进行性）而外，生活质量还算可以，我也常怀疑，肺部包快是否良性？有机会力劝她再去查一下，放疗的话很不现实，这里到省城三百多公里，患者经不起旅途的劳顿，恐怕有去无回。
回复 4楼 gza2855481 真是祸不单行。考虑右侧肿瘤的话，疼痛很可能与此有关，早期可阵发性痛，逐渐发展呈持续性进展性，主要是肿瘤侵及胸膜所致（肺内及脏层胸膜不含神经，阻塞性肺不张除外），根据侵犯范围，后期可有或无胸水，那可有时雪上加霜。即便没有胸水，肿瘤发展阻塞气管也是麻烦。目前对症治疗也可以，毕竟体质太差。 比较可取的有放疗，反应较小、疗效确切。治痛、抗癌都不错。但需看病人的身体条件。放射野需避开心脏，量也不能大，姑息就行。 不治疗的话，很难超过半年。
回复 3楼 冷丁 该 患者长期存在早博,长期口服安茶碱0.2gbid,倍他乐克12.5mg,_25mg,bid ,低流量吸氧二十小时，血氧饱和度90以上（不吸氧时(SO2)40-50），早博可控制在5-7次每分钟，最近该患者又因感冒出现房颤，经抗炎治疗房颤消失，下肢轻度水肿，经利尿后二至三天可消肿，静卧心律70-80次每分钟，稍微活动心律100-120.真是雪上加霜，去年十月份胸片示右肺近肺门野内见一园形3.8x3.8致密影，上缘边界清晰，下缘不清，考虑肺部肿瘤，病人病情不许可，也就没有继续查下去了，查出结果估计也没其它办法。现经常肋间“神经痛”，口服芬必得可减轻，严重时加强的松10mg才能缓解(每月痛三到四次)。在此，我想请问冷丁及各位老师：（1）该患者还有何治疗方法？(2)以上治疗有何不足？
冷丁有你的魄力，那次的西地兰早用上了，遗憾哪？当时一来求稳，第二过于依靠大后方的力量。错过了最佳治疗时机。所以有时还得当即立断。
从上例患者的救治情况看，楼主的医学知识和抢救技能还是深厚的。有了制氧机，对于copd即能防，又能治。