回复 23楼 冷丁 一口吃个胖子，我怕哽咽着，绿漫是怕没有人给他送花呢，要不然我就不用破费5朵花了。

回复 22楼 想__拟 绿漫可不想一步一步看，非要一口吃个胖子。末了，还非说:为什么不直接吃那 第七个饼？

星星老师厉害，强直性脊柱炎以前在我脑海里没有印象，这回狠狠的学习一下了！血象高、中性高(CRP高)对于我这样孤陋寡闻的人来说肯定就是怀疑感染性的疾病了，感谢冷丁大侠的阶梯讲解！精彩！！

回复 19楼 绿漫天涯 谢谢你的总结。这些大多是课件中的部分，整理出来大家有个理性的认识。

回复 17楼 天上星星 谢谢指教。该病人查了HLA-B27阳性，但无家族史。x片后，又做了腰椎、骶骼的MRI，最后由我带着去了骨科、风湿免疫科会诊后确诊，转入风湿免疫科。具体如何治疗也没再关注。回来后听说一直在喝药酒，乌梢蛇或白花蛇之类。具体效果如何也不知道。

感谢冷丁的分享！很好的一个话题！只是您说的较分散，不利于爱友记忆，综合上面的发言给您做一下简单总结： 本病例诊断：强直性脊柱炎。 诊断依据： 1，间断发热5天，伴咳嗽、吐白粘痰、恶心、食欲不振等症。 2，半年前有全身多处关节疼痛病史。 3，双颌下及右锁骨上可触及肿大淋巴结，双下肢抬高试验阳性。 4，血常规示:WBC14万45，N83、4%， ESR:109mm/h (正常值0一35)， CRP:179 AS0、RF:正常 TB-Ab、乙丙肝、梅毒、HIV:均(-)。 5，抗生素治疗无效。 强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。本病又名Marie-strümpell病、Von Bechterew病、类风湿性脊柱炎、畸形性脊柱炎、类风湿中心型等，现都称AS。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。本病一般类风湿因子呈阴性，故与Reiter综合征、牛皮癣关节炎、肠病性关节炎等统属血清阴性脊柱病。常见于16~40岁的青壮年，以男性多见。本病起病比较隐袭，进展缓慢。 强直性脊柱炎是不是遗传病还没有定论，但是90%强直性脊柱炎患者是有遗传因素的。所以强直性脊柱炎是一种与遗传有密切关系的疾病。 AS常见于16～30岁青年人，男性多见，40岁以后首次发病者少见，约占3.3%。本病起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。女性病人周围关节受侵犯较常见，进展较缓慢，脊柱畸形较轻。 AS治疗的目的在于控制炎症，减轻工缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关节在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。 AS治疗的目的在于控制炎症，减轻工缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关节在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。 治疗AS的药物可分为三类： 　　① 抑制病情活动，影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶。适用于病情活动的AS，伴外周关节炎的AS和新近发现的AS。 　　② 非甾体抗炎药 适用于夜间严重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。 　　③ 镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平，常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。 本病的诊疗过程是按照发热待诊来进行的，那么发热待诊患者，临床上如何来来合理的进行诊疗和辅助检查呢？ 第一步，进行发热待诊分类：发热待查主要有三类疾病:一，感染性;二，结缔组织病;三，肿瘤。 努力发现潜在的诊断线索，制定合理特异的诊断项目。若无，则全面撒网， 行发热待诊的第一梯次筛检: 一、血常规(包括必要时的血涂片); 二、尿常规; 三、血生化:肝、肾、电解质; 四、血培养三次; 五、ppD、抗酸杆菌; 六、HIV; 七、ESR、CPR、RF、AS0; 八、CPK; 九、胸片、或CT; 十、腹部B超。 发热待查的第二梯次检查项目: 1、冷球蛋白; 2、弓形体、布鲁氏菌、立克次体、EB病毒、CMV血清学; 3、超声心动图; 4、骨髓活检或培养; 5、胸、腹增强CT; 6、若ESR/CPP升高，行PET-CT检查。 第三梯次检查项目: 有创检查: 1、腰椎穿刺; 2、淋巴结活检; 3、颞动脉活检(年龄〉55岁); 4、怀疑部位的组织活检; 5、纤维内镜检查。 说明：超过一周经治疗无效的发热，即进入发热待查程序(而不是规定的半月)，一面广谱抗生素治疗，一面行第一及部分第三梯次(有创)检查，查出病因，对因治疗。若无，一周后体温恢复，观察三天出院;若仍持续发热，转上级第二梯次检查。需要指出的是，这些只是无特殊体征下的一般检查次序。不包括具有特异性体征及提示性症状的直接一对一诊断。 即便进行了上述的全面检查，仍有5-10%病人不能确诊。

看了上面所有的回帖，只能说一句，今天我有收获，以后碰到，绝对不能重蹈覆辙啊~~~呵呵~~~

回复 15楼 冷丁 “4”字试验操作方法：患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。下压时，骶髂关节出现痛者，并且或者曲侧膝关节不能触及床面为阳性。“4”字试验是骨科等医学临床辅助体检，如果阳性表明可能是由以下疾病引起：骶髂关节病变，腰椎间盘突出症，股骨头坏死，强直性脊柱炎，及膝关节疾病等，当然骨髓炎，股骨结核等其他疾病也会引起阳性反应。如果明确诊断，则需要X-ray,CT-scan,及其他实验室检查。 强直性脊柱炎最先受累的是骶髂关节，所以这个4字检查尤为重要，这类患者能早期确诊会影响孩子一生，我曾经治疗3例都是在15岁前确诊，目前这些孩子都长大成人，很欣慰，预后都很好。其中一例是我以前当全科版斑竹的时候我发在全科版。 连接地址： http://www.iiyi.com/med/viewthread.php?tid=921002&highlight=

回复 14楼 **云天 对于象周克华这类无迹可寻者，一般警员远远比不过多兵种联合作战。 虽然该例使用抗生素是失误，但对于长期发热病人，只要无机会菌二重感染，使用广谱素治愈了糊涂病，省了病人的担心、减少了医疗费用，也是一功。只不过该例比较特殊。血象高、中性高(CRP高)，感染吗？后来分析，长期的发热，可能被用了激素。

回复 12楼 天上星星 果然是火眼晶晶，瞒不过你。因朋友介绍，冷丁(当时省医急诊进修)初见病人抬脚费力，爬楼梯困难、疼痛，详细问了疼痛经过，发热时限，怀疑强柱，建议查骶髂关节。看到家属问我哪个科的，也就没再多言，只交待了同宿舍医师(病人入住的呼吸科进修医师)，注意强柱。后来检查了一万多，查不出病因，想起了关节片，明确了诊断。 说来惭愧，冷丁不学无术，至今对那4字检查也不甚了了。大约专科综合症又犯了。 借此，第三梯次检查发了: 有创检查: 1、腰椎穿刺; 2、淋巴结活检; 3、颞动脉活检(年龄〉55岁); 4、怀疑部位的组织活检; 5、纤维内镜检查。 需要指出的是，这些只是无特殊体征下的一般检查次序。不包括具有特异性体征及提示性症状的直接一对一诊断。 即便进行了上述的全面检查，仍有5-10%病人不能确诊。

为什么没有人用青霉素呢？

回复 9楼 jzhx 楼主思路清晰。借你的回复，学习一下发热待查的第二梯次检查项目: 1、冷球蛋白; 2、弓形体、布鲁氏菌、立克次体、EB病毒、CMV血清学; 3、超声心动图; 4、骨髓活检或培养; 5、胸、腹增强CT; 6、若ESR/CPP升高，行PET-CT检查。 而这些检查，绝大多数都需要在省级进行。 我院的思路:超过一周经治疗无效的发热，即进入发热待查程序(而不是规定的半月)，一面广谱抗生素治疗，一面行第一及部分第三梯次(有创)检查，查出病因，对因治疗。若无，一周后体温恢复，观察三天出院，糊涂医治糊涂病;若仍持续发热，转上级第二梯次检查。一级有一级的局限性。

回复 11楼 冷丁 其实这个病例最应该查的体征是4字试验，凭这个加上全身关节疼痛、发烧、CRP 明显升高再加上发病年龄的特点， 就可以诊断强直性脊柱炎。

回复 8楼 天上星星 借了你的回帖，大家复习一下发热待查的诊断思路。 努力发现潜在的诊断线索，制定合理特异的诊断项目。若无，则全面撒网，行第一梯次筛检: 一、血常规(包括必要时的血涂片); 二、尿常规; 三、血生化:肝、肾、电解质; 四、血培养三次; 五、ppD、抗酸杆菌; 六、HIV; 七、ESR、CRP、RF、AS0; 八、CPK; 九、胸片、或CT; 十、腹部B超。

楼主说的对 虽然抗OAS0、类风湿因子RF，正常，但是不典型的这些也可以正常。还是要查球蛋白。虽然没有风湿热的心脏，皮肤等的体征，我是感觉还是结缔组织病，呵呵 恶性淋巴肿瘤，我一位朋友的弟弟就是这病，我是全程目睹了，查出来不到5个月就死了，才21岁，开始是锁骨上可触及肿大淋巴结，后来发热，检查就确诊了。

全身多处关节疼痛、间断发热、双颌下及右锁骨上可触及肿大淋巴结、双下肢抬高试验阳性 ESR:109mm/h 、CRP:179 印象 首先排除：风湿免疫、结缔组织病强直性脊柱炎？实验室 自身抗体系列以及 HLA-B27 骶髂关节MRI 有助于早期诊断 其次考虑：肿瘤类疾病淋巴瘤？ ESR以及CRP增高明显，一般感染不能解释， 必要时淋巴结活检 最后考虑：传染性、感染性疾病

强直性脊柱炎吧。

回复 5楼 HJWHP 到省医时，冷丁第一眼瞧出了端倪，无奈人轻言微，检查费花了一万多，最后想到了它。 详细问诊时，病人述经常“感冒”，一烧就是39度，用药后(药物不详)迅速缓解，缓解期一周至一月不等，近期无明显缓解期。应该是个长期发热待查患者。

回复 3楼 山野医夫 AS0、RF:正常。病例中有叙述。 这个病疑团重重。血象高提示感染性疾病，但广谱抗生素无效；CRP、关节痛又像结諦组织病；淋巴结肿大、高热又不能排除肿瘤（淋巴瘤）。唯一能排除的是血液病。

结合该患者病史及体检、辅助检查所得，首先应考虑感染性疾病，风湿类次之，血液系统类疾病再次之，肿瘤暂不排除。该患者为青年男性，受凉史，短程间断发热，曾出现全身多处关节疼痛，抗感染效果并不明显，应考虑非普通感染，高度疑及结核，右侧髋关节结核首要考虑。可及时行髋关节CT,MRII检查排除