咳嗽、气促30年，加重1周，乱语1天。
鱼*********游其他医务者
更新时间：2013-08-09 20:54
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【病案介绍】
现病史
缘患者于近30年来，每遇受凉及劳累后即感气促及心悸、咳嗽、咳白色粘液痰，日10-20毫升，重度体力活动后，上述症状加重，日常生活尚能自理。无伴有畏寒及发热，无咯血及胸痛。每年发作2-3次，每次约7-10天。曾多次在当地医院住院治疗，诊断为"慢性支气管炎".症状好转出院，出院后在家自服舒弗美等药。1周前，患者受凉后自觉咳嗽、咳痰加重，轻度活动即感心悸及气促，无畏寒及发热，无咯血及胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。发病后在当地诊所求治。予以输液（具体用药不详）症状未见好转，1天前，患者出现神志欠情，乱语，无恶心呕吐，及四肢抽搐。发病后即送来本院就诊，并收入本科。
既往史
有高血压病史10余年，在家自服拜新同。血压控制良好。有吸烟史30余年，每日两包。
查体
T36.8℃，P102次/分，R28次/分。BR170/100mmHg神志欠清，呈嗜睡状态，双瞳孔等圆等大，约2.5mm,对光反射存在。口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量的干湿性啰音。心前区无隆起，心界左下扩大，HR:102次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常。生理反射存在，未引出病理反射。
辅助检查
：头颅CT:老年性脑萎缩血气分析：PaO275mmHg,PaCO238mmHg,SaO293℅,PH7.55,BE7.3mmol,CO2CP25mmol∕L,ECG:窦性心动过速，肺型P波。胸片：慢支--肺气肿血常规：红细胞3.28*1012/L,白细胞12.9*109/L,血红蛋白109g/L,血小板351*109/L.中性粒细胞百分比92.8%生化：钾：2.68mmol/L,钠88.5mmol/L,氯66.5mmol/L,血糖5.8mmol/L,肝肾功能及心肌酶、肌钙蛋白正常。
【诊治过程】
诊断依据
：①咳嗽、气促30年，加重1周，乱语1天。②T36.8℃，P102次/分，R28次/分。BR170/100mmHg.神志欠清，呈嗜睡状态，双瞳孔等圆等大，约2.5mm,对光反射存在。口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量的干湿性啰音。心前区无隆起，心界左下扩大，HR:102次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。生理反射存在，未引出病理反射。③头颅CT:老年性脑萎缩。血气分析：PaO275mmHg,PaCO238mmHg,SaO293℅,PH7.55,BE7.3mmol,CO2CP25mmol∕L,ECG:窦性心动过速，肺型P波。胸片：慢支--肺气肿血常规：红细胞3.28*1012/L,白细胞12.9*109/L,血红蛋白109g/L,血小板351*109/L.中性粒细胞百分比92.8%生化：钾：2.68mmol/L,钠88.5mmol/L,氯66.5mmol/L,血糖5.8mmol/L,肝肾功能及心肌酶、肌钙蛋白正常。
鉴别诊断
：①患者无糖尿病病史，肝肾功能检查正常，排除糖尿病酮症酸中毒，尿毒症及肝性脑病引起的意识障碍。②根据血气分析，排除肺性脑病
诊断结果
：1、低渗性昏迷2、慢性支气管炎3、慢性阻塞性肺疾病4、慢性肺源性心脏病5、原发性高血压2级（高危组）7、电解质紊乱
【其他】
【治疗方案】
：①0.9%NS125ml+10%氯化钠30mlivd**Bid（临时用了三天）②0.9%NS100ml+头孢他啶2givd**Bid③0.9%NS100ml+哌拉西林舒巴坦3givd**Bid④0.9%NS250ml+25%硫酸镁12ml+10%氯化钾7mlivd**Bid⑤0.9%NS100ml+沐舒坦30㎎ivd**Bid⑥0.9%NS48ml+氨茶碱0.5输液泵泵入维持24小时临时给予①0.9%NS50ml+甲强龙80㎎②0.9%NS250ml+10%氯化钾7ml患者六小时后清醒，给予加用补达秀口服③头颅CT及体格检查，排除脑出血及脑梗塞。
病例来源：爱爱医
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当时的治疗方案如下： ①0.9%NS125ml+10%氯化钠30ml ivd** Bid（临时用了三天） ②0.9%NS100ml+头孢他啶2g ivd** Bid ③0.9%NS100ml+哌拉西林舒巴坦3g ivd** Bid ④0.9%NS250ml+25%硫酸镁12ml +10%氯化钾7 ml ivd** Bid ⑤0.9%NS100ml+沐舒坦30㎎ ivd** Bid ⑥0.9%NS48ml+氨茶碱0.5 输液泵泵入维持24小时 临时给予 ①0.9%NS50ml+甲强龙80㎎ ②0.9%NS250ml+10%氯化钾7 ml 患者六小时后清醒，给予加用补达秀口服 请朋友们指点
这个病人是一周前收的。说说我的考虑，请朋友们指点 诊断：1、低渗性昏迷2、慢性支气管炎3、慢性阻塞性肺疾病4、慢性肺源性心脏病5、原发性高血压2级（高危组）7、电解质紊乱 诊断依据： ①咳嗽、气促30年，加重1周，乱语1天。② T36.8℃，P102次/分，R28次/分。BR170/100mmHg。神志欠清，呈嗜睡状态，双瞳孔等圆等大，约2.5mm,对光反射存在。口唇无法绀，颈软，无抵抗，颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量的干湿性啰音。心前区无隆起，心界左下扩大，HR:102次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。生理反射存在，未引出病理反射。③ 头颅CT：老年性脑萎缩。血气分析：PaO2 75mmHg，PaCO238mmHg ， SaO2 93℅ ，PH7.55，BE7.3mmol，CO2CP25mmol∕L，ECG:窦性心动过速，肺型P波。 胸片：慢支——肺气肿 血常规：红细胞 3.28*1012/L,白细胞12.9*109/L，血红蛋白109g/L,血小板351*109/L。中性粒细胞百分比92.8% 生化：钾：2.68mmol/L,钠88.5mmol/L，氯66.5mmol/L，血糖5.8mmol/L，肝肾功能及心肌酶、肌钙蛋白正常。 鉴别诊断： ①患者无糖尿病病史，肝肾功能检查正常，排除糖尿病酮症酸中毒，尿毒症及肝性脑病引起的意识障碍。 ②根据血气分析，排除肺性脑病 ③头颅CT及体格检查，排除脑出血及脑梗塞。
同意低钠、低钾、低氯所致脑病表现，首要任务是纠正电解质紊乱，再结合其它综合治疗。
诊断 1.低渗性昏迷（低钾低钠） （低钾低氯性碱中毒） 2.慢性肺原性心脏病（代偿期） 3.高血压（2级） 4.贫血 5.脑萎缩 依据 1.有慢性支气管炎病史 2.治疗过程中出现嗜睡状态。无四肢抽搐。 3.体检 口唇无法绀，颈软，颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及大量的干湿性啰音。心界左下扩大，HR:102次/分，肺动脉瓣区第二心音亢进，肝脾肋下未及。四肢肌张力正常。生理反射存在，未引出病理反射。 4.血气提示 PaO2 75mmHg，PaCO238mmHg ， SaO2 93℅ 生化 钾：2.68mmol/L,钠88.5mmol/L，氯66.5mmol/L 鉴别诊断 肺性脑病 在慢性肺原性心脏病基础上出现神经精神症状，同时血气有缺氧及二氧化碳潴留。 治疗 在积极治疗慢性肺原性心脏病基础上，补充氯化钠、钾盐。
患者出现意识障碍，主要还是考虑低钠性脑病。补钠治疗过程注意避免脱髓鞘病变
患者生化：钾：2.68mmol/L,钠88.5mmol/L，氯66.5mmol/L，血钠严重下降，考虑为低渗性脑病导致了意识障碍，治疗的关键是补钠，可使用3%的氯化钠。要与肺性脑病相鉴别，但患者目前的PCO2正常，暂时不考虑。
2楼应该加分鼓励，牛b
2楼高手啊 现在主要是肺性脑病
诊断1慢性支气管炎急性发作2慢性阻塞性肺气肿3慢性肺源性心胀病4电解质紊乱-低钾低钠低氯血症5呼吸性碱中毒6脑萎缩7肺性脑病？ 二鉴别诊断1心功能不全 三抗感染纠正电解质紊乱正压通气纠正二氧化碳储留完善检查对症治疗