主诉

患者XX，男性，22岁。
主因“间断胸痛1月余，再发6小时”于2008.6.6入院。

现病史

患者于1月余前无诱因出现发作性胸痛，静息下约5分钟可缓解。44天前出现心前区压榨性痛，伴大汗，症状持续不缓解。查心电图、心肌酶，考虑为“急性广泛前壁心梗”，急诊CAG示“LAD近段100%闭塞”，予置入两枚支架，后症状好转。6小时前患者再发胸痛，持续约50分钟自行好转，程度较前轻。就诊于我院急诊，心电图示“Ⅰ、avL导联T波由直立变为低平、倒置，V1-V3Q波，ST段抬高，V1-V6导联T波双向、倒置”。为进一步诊治入院。

既往史

1年前于协和医院诊断为抗心磷脂综合征。1月前于我院住院期间发现血脂升高。否认高血压、糖尿病史。无烟酒嗜好，无心血管疾病家族史。

查体

T：36.2℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg
入院查体：神清，未见皮疹。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢未见水肿。

辅助检查

ECG：Ⅰ、avL导联T波由直立变为低平、倒置，V1-V3Q波，ST段抬高，V1-V6导联T波双向、倒置。入院后辅助检查结果：血常规正常肝功能：ALT64U/L,AST45U/L肾功能正常血　脂：TG2.97mmol/L↑,TC4.11mmol/L,HDL-C0.52mmol/l↓,LDL-C2.93mmol/LTnT最高0.12ng/ml，CKMB均阴性。INR3.25

【讨论】 郭丽君：这个病人住了两次院，第一次心肌梗死过程，出院不到两个月再发。第一次心肌梗死之两年前曾经在协和看病，因为什么原因看病不太清楚，做了常规检查，怀疑过狼疮，或者是抗心磷脂综合征，没有明确的诊断，也没有系统的治疗。这次心肌梗死发生大约不到一年，春节逛庙会右腿疼，回家后右腿肿，去医院看证明是静脉血栓，疑有肺栓塞，感觉是抗心磷脂综合征，短暂用过激素治疗。这次发生急性心肌梗死前大约3个月左右就把激素停了。华法林是继续使用的，没有明确诊断，发生下肢血栓和怀疑肺动脉栓塞的时候，按综合症治疗，病人自己停药了。李建平：看这个病例，非常年轻的病人诊断为心梗，又有全身动脉血栓的证据，有一个问题想听更具体的信息，在大夫汇报病例的时候谈到病人既往曾经有持续5分钟的胸痛。如果栓塞堵就堵了，好解释，怎么有5分钟的胸痛，是就一次，还是多次类似的心绞痛发作，就不好用栓塞解决了。谁做的冠脉造影，是郭还是高主任做的，当时造影做介入的过程，导丝过去以后，急性心肌梗死造成局部的血栓，可能局部看到有影，局部有病变，这个病人做的时候，导丝过去，球囊扩张血流恢复了。郭丽君：问病史我们已经问到了有抗心磷脂综合征，先排出有没有其他的问题，另外如果考虑是血栓，心肌梗死的话，抗心磷脂综合征，血栓形成的可能性比较多。我们做冠脉比较难，考虑溶栓，这么年轻，血凝系统有问题，怕继发性出血，诊断不清楚，与高炜主任讨论，可能有前壁有问题。心电图我们看到了，我以前见到这样的病例，造影情况第一个图象，血管是闭塞的，跟普通的心肌梗死没有差别。我看到闭塞的结果肯定要处理，考虑是溶拴还是支架，再次与高主任讨论了。为什么在犹豫，支架球囊扩张损伤，容易形成血栓的病人，将来的抗凝怎么办，内模损伤金属支架要抗凝，能不能让血栓不形成，这是我们担心的问题。这里不单纯是血栓，还有斑块，明显地看到比较简单的病变的静脉粥样硬化的情况。我们抗长了之后，血流恢复扩完了感染了，我们考虑抗凝的问题继发血栓。第一个支架放完，放第二个支架，整个血管里都是血栓，刚才大家看到的影像只是末端，这个时候球囊已经处理过的，血栓非常多。后来我们没有办法，溶拴药也拿来了，决定球囊术下可以，别冒险，毕竟这么年轻，万一诱发脑出血，就没有进一步再溶拴，术后就是抗凝，抗血小板。一开始是抗血小板，加肝素，出院后肝素停掉了，出院后不到两个月还有发作。　　22岁的病人是清华的学生，准备出国还没有走。做造影，因为小孩也不同意，这个孩子家庭背景没有人管他，自己也不拿主意，就是这样的情况。　　刘　健：该病例到底是由一个病因引起的，还是有其他情况，仍需要解释。对于当时局部的病变应该进一步的看，有没有斑块存在，是否是易损斑块，这点对诊断疾病很重要。第二，第二次考虑病人再梗，造影没有做的原因是怎么考虑的，什么因素？郭丽君：第一次出院我们考虑到复发的情况，还是有症状，一旦胸疼要到医院，50分钟以后已经缓解了，到医院已经没有症状了。郭静萱：问一个问题，一个前降支脂病变，咱们给这么年轻的病人放药物支架，你为什么选择裸支架。郭丽君：从我的想法这个病人能不放支架尽量不放支架，后来没有办法放了支架，选择了裸金属支架。因为支架放了之后有夹层，又补了一个支架。主要考虑病人是高凝的病人，怀疑抗心磷脂综合征。22岁有心肌梗死的情况，今后血栓形成的问题，因为药物支架有的时候化不完全，血栓情况很高。在局部有异物的情况下，我们没有放药物支架，大血管可以不放药物支架的，我考虑的是血栓形成的情况。今天把病例拿出来考虑，是心肌梗死和动脉硬化的问题。关于这样的病变，怎么治疗？是介入干预还是不介入干预，放支架还是不放支架，金属支架还是药物支架；放了支架以后，今后他的抗凝问题？今天我想听听各位专家和教授的意见。徐诚斌：血小板查了几次？谢　颖：查过两次都是正常的，第二次17.8万。郭丽君：这个病人住了两次院，第一次心肌梗死过程，出院不到两个月再发。第一次心肌梗死之两年前曾经在协和看病，因为什么原因看病不太清楚，做了常规检查，怀疑过狼疮，或者是抗心磷脂综合征，没有明确的诊断，也没有系统的治疗。这次心肌梗死发生大约不到一年，春节逛庙会右腿疼，回家后右腿肿，去医院看证明是静脉血栓，疑有肺栓塞，感觉是抗心磷脂综合征，短暂用过激素治疗。这次发生急性心肌梗死前大约3个月左右就把激素停了。华法林是继续使用的，没有明确诊断，发生下肢血栓和怀疑肺动脉栓塞的时候，按综合症治疗，病人自己停药了。李建平：看这个病例，非常年轻的病人诊断为心梗，又有全身动脉血栓的证据，有一个问题想听更具体的信息，在大夫汇报病例的时候谈到病人既往曾经有持续5分钟的胸痛。如果栓塞堵就堵了，好解释，怎么有5分钟的胸痛，是就一次，还是多次类似的心绞痛发作，就不好用栓塞解决了。谁做的冠脉造影，是郭还是高主任做的，当时造影做介入的过程，导丝过去以后，急性心肌梗死造成局部的血栓，可能局部看到有影，局部有病变，这个病人做的时候，导丝过去，球囊扩张血流恢复了。郭丽君：第一次出院我们考虑到复发的情况，还是有症状，一旦胸疼要到医院，50分钟以后已经缓解了，到医院已经没有症状了。郭静萱：问一个问题，一个前降支脂病变，咱们给这么年轻的病人放药物支架，你为什么选择裸支架。郭丽君：从我的想法这个病人能不放支架尽量不放支架，后来没有办法放了支架，选择了裸金属支架。因为支架放了之后有夹层，又补了一个支架。主要考虑病人是高凝的病人，怀疑抗心磷脂综合征。22岁有心肌梗死的情况，今后血栓形成的问题，因为药物支架有的时候化不完全，血栓情况很高。在局部有异物的情况下，我们没有放药物支架，大血管可以不放药物支架的，我考虑的是血栓形成的情况。今天把病例拿出来考虑，是心肌梗死和动脉硬化的问题。关于这样的病变，怎么治疗？是介入干预还是不介入干预，放支架还是不放支架，金属支架还是药物支架；放了支架以后，今后他的抗凝问题？今天我想听听各位专家和教授的意见。