【病案介绍】
主诉
患者，女性，75岁。
因“发作性胸痛1周，伴阵发喘憋4天”入院治疗。
现病史
患者于入院前1周在做家务时突发胸骨后钝痛，程度副烈，向左背部放散，伴出汗，持续不止，遂去当地医院治疗，诊断为“急性心梗”，给予“尿激酶”溶栓治疗。此后当日胸痛仍存在，直至次日才逐渐缓解。入院前4天，患者出现阵发胸闷喘气，活动时加重，不伴咳嗽，咳痰，服止喘药物无好转。
既往史
既往发现高血压10年，最高190/80mmHg，服药维持在160/70mmHg，曾患脑梗塞，有阵发房颤史，慢性喘息性支气管炎史，高血脂症史，曾吸烟10年，平均10支/天，已戒烟l0年。
查体
入院的体格检查：BPl60/70mmHg，P67次/分，R22次/分，颈动脉充盈，桶状胸廓，叩呈过清音，呼吸音低．双肺可闻散在哮鸣音，湿啰音。心浊音界向左下扩大，HR70次/分，律不齐，s1强弱不等，肝在肋缘下4cm可及，质中，双下肢轻度水肿。
辅助检查
入院的体格检查：BPl60/70mmHg，P67次/分，R22次/分，颈动脉充盈，桶状胸廓，叩呈过清音，呼吸音低．双肺可闻散在哮鸣音，湿啰音。心浊音界向左下扩大，HR70次/分，律不齐，s1强弱不等，肝在肋缘下4cm可及，质中，双下肢轻度水肿。
【诊治过程】
初步诊断
入院的体格检查：BPl60/70mmHg，P67次/分，R22次/分，颈动脉充盈，桶状胸廓，叩呈过清音，呼吸音低．双肺可闻散在哮鸣音，湿啰音。心浊音界向左下扩大，HR70次/分，律不齐，s1强弱不等，肝在肋缘下4cm可及，质中，双下肢轻度水肿。
诊治经过
入院的体格检查：BPl60/70mmHg，P67次/分，R22次/分，颈动脉充盈，桶状胸廓，叩呈过清音，呼吸音低．双肺可闻散在哮鸣音，湿啰音。心浊音界向左下扩大，HR70次/分，律不齐，s1强弱不等，肝在肋缘下4cm可及，质中，双下肢轻度水肿。
病例来源：爱爱医
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回复 2楼 执业人生 心梗患者24小时内是禁用的！
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问题1：此患者于急性心肌梗死后频繁发作阵发室性心动过速、心室扑动、心室颤动的原因是什么? 急性心肌梗死由于缺血性心电不稳定，所以容易出现恶性室性心律失常，再加上使用了西地兰，西地兰会使心室肌细胞的兴奋性升高，所以更容易出现恶性室性心律失常。 问题2：急性心肌梗死伴室性心律失常治疗原则是什么? 室速时可以选择胺碘酮、倍他乐克或利多卡因，室颤时立即进行电除颤。 问题3：此患者有无行PCI的指征?障碍是什么?如何解决? 感觉行PCI最大的障碍应该是频繁出现的恶性心律失常。
问题1：此患者于急性心肌梗死后频繁发作阵发室性心动过速、心室扑动、心室颤动的原因是什么? 其发生机制系浦肯野纤维的自律性增加，伴或不伴有窦房结起搏功能低下。 此患主要原因与安置临时起搏器有关系！由于泵衰竭或过度交感兴奋引起。 问题2：急性心肌梗死伴室性心律失常治疗原则是什么? 室颤、持续性多形窒速，立刻非同步直流电复律，起始电能量200J，如不成功可给予300J重复。 持续性单形室速伴心绞痛、肺水肿、低血压(<9OmmHg),应予同步直流电复律，电能量同上。 持续性单形室速不伴上述情况，可首先给予药物治疗，如：利多卡因5Omg静脉注射，需要时每15-20分钟可重复，最大负荷剂量150mg，然后2-4mg/分，维持静脉滴注，时间不宜超过24小时。 胺碘酮150mg于10分钟内静脉注入，必要时可重复，然后1mg/分静脉维持滴注6小时，再0.5mg/分滴注。也可用普鲁卡因酰胺。 问题3：此患者有无行PCI的指征?障碍是什么?如何解决? 不适合，如果频繁发作的心律失常得不到控制。 合理开窗，及时控制心律失常
患者既往有房颤，不排除血栓脱落引起栓塞，炎症未完全控制又不排除新发心肌哽塞，用西地兰是不是有些不妥，可考虑给予静滴倍他乐克控制心室率