【病案介绍】
主诉
女性，58岁。
渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。
现病史
患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而***。
既往史
二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体
T：37.1℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：160/96mmHg
查体：神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心律92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。
辅助检查
血常：Hbl29g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L，Cr113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL19.6umol/L。
病例来源：爱爱医
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全部评论
一、诊断及诊断依据： (一)诊断 1．高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。 2．高血压病III期(2级，极高危险组)。 3．肺部感染。 (二)诊断依据 1．高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。 2．高血压病III期(2级，极高危险组)。 二十余年血压高(170／100mmHg)；现在Bp160／100mmHg。 3．肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。 二、鉴别诊断： 1．冠心病。 2．扩张性心肌病 3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。 三、进一步检查： 1．心电图、超声心动图。 2．x线胸片，必要时胸部CT。 3．腹部B超。 4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。 四、治疗原则： 1．病因治疗：合理应用降血压药。 2．心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。 3．对症治疗：控制感染等。