经典心血管系统病例分析
发布人:
尉晓亮内科-普通内科 主治医师
更新时间:2013-07-18 11:22
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【病案介绍】
主诉
患者女性28岁,劳累后心悸气短四年。
现病史
半月来受凉后咳,黄痰,伴发热,多汗,乏力,稍事活动即感心慌气短,并出现双下肢水肿。
查体
:一般状况欠佳,T38.5℃,口唇紫绀,颈静脉怒张,双肺底湿啰音,心界向两侧扩大,心律120次/分,心律绝对不齐,心强弱不等,肺动脉瓣区第二心音亢进,心尖部可闻舒张期隆隆样杂音,和3/6级收缩期杂音。腹软,肝肋下3cm,边钝,较压痛,脾未及,双下肢浮肿(+)。
【诊治过程】
诊断依据
1.风湿性心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄及关闭不全的诊断依据.年轻女性心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和3/6级BSM2.房颤的依据心律120次/分律绝对不齐,心音强弱不等3.心力衰竭.劳累后心慌气短,双下肢浮肿.口唇紫绀,颈静脉怒张,心界向两侧扩大,HR120次/分,P2亢进,双肺底水泡音,肝大双下肢水肿4.肺炎受凉后咳,黄痰,发热发热,双肺有水泡音
诊断结果
1.风湿性心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄及关闭不全,心房纤颤,心力衰竭,心功能Ⅲ级2.肺炎
【其他】
【化验】
:白细胞13600/mm3,分叶84%;
【.鉴别诊断】
1.舒张期杂音的鉴别诊断.左房粘液瘤Austin-Flint杂音.二尖瓣相对狭窄2.肺炎与SBE鉴别
【进一步检查】
1.X线胸片2.尿检(常规);蛋白;细胞3.UCG4.血细胞;血沉5.水电介质,酸碱平衡系统的生化检查
【治疗原则】
1.抗感染2.休息,低钠饮食,吸氧3.强心:(西地兰→Digoxin)4.利尿:(HCT或Lasix+补钾)。
病例来源:爱爱医
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全部评论
连最基本的心脏超声、心电图检查都写掉了,应该不像是自己亲历的吧,也许是从网上节选的。以后期的治疗不详尽。连心脏大小、瓣膜形态及有无附壁血栓等都不知道。同济医院的诊疗水平,不会掉这些。这样的治疗,一般医院 都会这样做。
不太懂,坐下来看看其他专家怎么治疗? 学习
想问一下 这个病例确诊风湿性 除了做心脏彩超以外 是否还应该查一下风湿性关节炎方面的才能确诊呢?此外同意4楼的意见 肺炎的诊断 双肺底湿啰音不应该是唯一诊断依据 倒是血象的检查可以提供线索
同意肺部感染是加重心衰退的诱因,不过还应除外其它诱因,如电解质,水的平衡打破,不恰当加用BBLOCK,ACEI,别外心超是风心的关键检查。下一步的治疗是加强利尿,防电解质乱,加强抗菌素。
病人出现肺内感染是引发病人心衰加重的直接原因。
针对此病例向讨论如下几个问题: 体查:描述不规范 如较压痛,其次诊断风湿性首先要有收缩期杂音,否则诊断要打一个大问号,请问心血管同行有无同感及体会; 诊断上:房颤不规范,其次:全心衰竭未诊断,双肺底湿啰音难道是肺炎唯一依据,为什么不考虑心衰呢;作胸片及心电图没有,最好附上,否则说服不充分; 治疗上:最好到上一级做进一步治疗,包括是否可行二尖瓣球囊扩张术,需要告知患者家属。 希望:新的一年,大家能在爱爱心血管版学到很多东西,周义医生支持大家,祝大家新年快乐
这个病例感染控制后还是需要手术治疗,诊疗计划里面没有哦
这么好的经典的,普遍的,病例应该仔细研究研究的,