经典心血管系统病例分析
尉晓亮内科-普通内科 主治医师
更新时间：2013-07-18 11:22
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【病案介绍】
主诉
患者女性28岁，劳累后心悸气短四年。
现病史
半月来受凉后咳，黄痰，伴发热，多汗，乏力，稍事活动即感心慌气短，并出现双下肢水肿。
查体
：一般状况欠佳，T38.5℃，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺底湿啰音，心界向两侧扩大，心律120次/分，心律绝对不齐，心强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻舒张期隆隆样杂音，和3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，边钝，较压痛，脾未及，双下肢浮肿(+)。
【诊治过程】
诊断依据
1．风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全的诊断依据.年轻女性心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和3/6级BSM2．房颤的依据心律120次/分律绝对不齐，心音强弱不等3．心力衰竭.劳累后心慌气短，双下肢浮肿.口唇紫绀，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，HR120次/分，P2亢进，双肺底水泡音，肝大双下肢水肿4．肺炎受凉后咳，黄痰，发热发热，双肺有水泡音
诊断结果
1．风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，心力衰竭，心功能Ⅲ级2．肺炎
【其他】
【化验】
：白细胞13600/mm3，分叶84％；
【.鉴别诊断】
1．舒张期杂音的鉴别诊断.左房粘液瘤Austin-Flint杂音.二尖瓣相对狭窄2．肺炎与SBE鉴别
【进一步检查】
1．X线胸片2．尿检(常规)；蛋白；细胞3．UCG4．血细胞；血沉5．水电介质，酸碱平衡系统的生化检查
【治疗原则】
1．抗感染2．休息，低钠饮食，吸氧3．强心：(西地兰→Digoxin）4．利尿：(HCT或Lasix＋补钾)。
病例来源：爱爱医
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全部评论
连最基本的心脏超声、心电图检查都写掉了，应该不像是自己亲历的吧，也许是从网上节选的。以后期的治疗不详尽。连心脏大小、瓣膜形态及有无附壁血栓等都不知道。同济医院的诊疗水平，不会掉这些。这样的治疗，一般医院 都会这样做。
不太懂，坐下来看看其他专家怎么治疗？ 学习
想问一下 这个病例确诊风湿性 除了做心脏彩超以外 是否还应该查一下风湿性关节炎方面的才能确诊呢？此外同意4楼的意见 肺炎的诊断 双肺底湿啰音不应该是唯一诊断依据 倒是血象的检查可以提供线索
同意肺部感染是加重心衰退的诱因，不过还应除外其它诱因，如电解质，水的平衡打破，不恰当加用BBLOCK，ACEI，别外心超是风心的关键检查。下一步的治疗是加强利尿，防电解质乱，加强抗菌素。
病人出现肺内感染是引发病人心衰加重的直接原因。
针对此病例向讨论如下几个问题： 体查：描述不规范 如较压痛，其次诊断风湿性首先要有收缩期杂音，否则诊断要打一个大问号，请问心血管同行有无同感及体会； 诊断上：房颤不规范，其次：全心衰竭未诊断，双肺底湿啰音难道是肺炎唯一依据，为什么不考虑心衰呢；作胸片及心电图没有，最好附上，否则说服不充分； 治疗上：最好到上一级做进一步治疗，包括是否可行二尖瓣球囊扩张术，需要告知患者家属。 希望：新的一年，大家能在爱爱心血管版学到很多东西，周义医生支持大家，祝大家新年快乐
这个病例感染控制后还是需要手术治疗,诊疗计划里面没有哦
这么好的经典的，普遍的，病例应该仔细研究研究的，