是心衰还是呼衰？请您诊断！
不***其他医务者
更新时间：2013-07-27 16:36
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【病案介绍】
主诉
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；外耳道无异常分泌物，双乳突区无压痛；鼻通气畅，副鼻窦区无压痛；咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸廓对称，无畸形，胸式呼吸，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无扩大，心律85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，右下腹压痛反跳痛明显，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。**未见异常，外生殖器详见妇科情况。脊柱及四肢无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。妇科情况：外阴已婚已产式；**通畅，血染；宫颈光滑，颈口少量血液流出，有轻抬举痛，无摇摆痛，子宫前位，略大，质中，压痛明显；双侧附件增厚压痛明显，左侧附件似可触及一小包块，约3*2CM大小。
既往史
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；外耳道无异常分泌物，双乳突区无压痛；鼻通气畅，副鼻窦区无压痛；咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸廓对称，无畸形，胸式呼吸，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无扩大，心律85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，右下腹压痛反跳痛明显，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。**未见异常，外生殖器详见妇科情况。脊柱及四肢无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。妇科情况：外阴已婚已产式；**通畅，血染；宫颈光滑，颈口少量血液流出，有轻抬举痛，无摇摆痛，子宫前位，略大，质中，压痛明显；双侧附件增厚压痛明显，左侧附件似可触及一小包块，约3*2CM大小。
查体
T：36℃，P：70次/分，R：22次/分，BP：120/70mmHg
体型匀称，神情合作，呼吸稍促，口唇微绀，桶胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音（少许），心界左扩，HR70次/分，律不齐，可及频发早搏，余(-)
辅助检查
体型匀称，神情合作，呼吸稍促，口唇微绀，桶胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音（少许），心界左扩，HR70次/分，律不齐，可及频发早搏，余(-)
【诊治过程】
诊治经过
入院当天，我们正在开医嘱时，患者突然（无诱因）发作气促，心累，呼吸困难，查体：端坐位，踹累貌，呼吸急促，神情，烦躁，口唇紫绀，双肺可及大量哮鸣音.HR120；BP120/70;R30次/分余同上，考虑急性左心衰，予其速尿20MG，地米10MG，西地兰0.2mg，万托林喷2喷，氨茶碱0.125＋地米10mgiv,氨舒坦（后改为派同）,踹定维持（已作皮试），1个小时后，患者解小便后缓解，（尿量无法测定），但踹累症状有所减轻。一直口服用药：复方丹参滴丸(6#tid)，甘草合剂(10mltid)，依苏(10mgqd)，消心痛(10mgtid)，***（0.25qd）此后，患者因无人照料，自理生活，劳累后上述症状反复发作，同样的用药，效果渐差，两天前，患者再次出现上述症状，用同样的方案处理，无效，予其**一支，患者5分钟后自觉症状明显好转，可入睡（此前发作时，夜间睡眠差）。
诊断结果
1.慢支炎急发伴肺部感染；2.慢阻肺；3.冠心病心功2～3级；4.2型糖尿病；5.慢性胃炎
【其他】
【请教】
有几个问题：1.患者不喜欢端坐位或高枕位休息，较喜平卧位？2.患者有糖尿病，且上述情况需要使用氨茶碱（与盐水配用）但是对于心衰病人而言，过多的盐水会加重病人的心脏负荷，请问氨茶碱，地米可以配用胰岛素嘛？3.因患者血糖控制不佳，本予美比达口服降血糖，但是患者常常忘记服用，现给予其5％GS250ml+胰岛素22u(本来是12u，但是输注后血糖超过早餐前血糖，所以补了10u),后来使用糖水配伍其它药物，这种方法可行嘛？4.此次发作心电图提示有1度房室传导阻滞，偶发停博，心律一般在80次左右，这说明什么呢？5.患者发作时，踹累呼吸声就像马在嘶叫一般，这又说明什么？6，治疗期间出现过呕心，呕吐，中上腹不适感，偶有腹泻，尿量少，会不会是氨茶碱副作用引起的呢？
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢各位老师的指点，患者发作当时无双下肢水肿，第二日仅胫前轻度水肿，我想是因为发作时用了速尿，并且尿量好的原因，因为是小医院没有床旁胸片，也没有HOTLE。 请问1.心衰患者液体量控制在什么范围呢？2.头孢类抗生素常用量可以配用于60～80ml NS嘛？这样它的药效是否能充分稀释呢？
强烈要求再做心电图。 不排除心肌梗死
我个人考虑患者诊断应有肺心病 入院后患者有心衰并呼衰,因为纠正心衰后未使用呼吸**后症状 已经缓解 可以行血气分析查PO2,PCO2 ,看是否 合并呼衰. 1.患者不喜欢端坐位或高枕位休息，较喜平卧位？ :handshake 这个不是十分重要,重要的是发作时是端坐位 2.患者有糖尿病，且上述情况需要使用氨茶碱（与盐水配用）但是对于心衰病人而言，过多的盐水会加重病人的心脏负荷，请问氨茶碱，地米可以配用胰岛素嘛？ 氨茶碱，地米不主张配用胰岛素 建议皮下注射胰岛素控制血糖或者静点时严格控制液体入量 3.因患者血糖控制不佳，本予美比达口服降血糖，但是患者常常忘记服用，现给予其5％GS 250ml+胰岛素22u(本来是12u，但是输注后血糖超过早餐前血糖，所以补了10u),后来使用糖水配伍其它药物，这种方法可行嘛？ 答:静点时严格控制液体入量, 最好方法是皮下注射胰岛素控制血糖 4.此次发作心电图提示有1度房室传导阻滞，偶发停博，心律一般在80次左右，这说明什么呢？ 答:可以用心衰解释, 他已经存在慢性心衰 5.患者发作时，踹累呼吸声就像马在嘶叫一般，这又说明什么？ 答:心源性哮喘 患者有无下肢水肿,查体没有提及,再一个 患者经常忘记吃药,同样的药效果渐差, 不排除 患者未按医嘱定时吃药 :victory: :handshake 谢谢各位 给我纠正
几点建议：1.进一步完善各项检查：如床边胸片，血气分析，离子分析，动态心电图，肾功等；2.糖尿病合并心功能不全建议皮下注射胰岛素控制血糖；3.监测心电图变化；4.疑心衰呼衰同时存在。 仅供参考，呵呵:) :)