主诉

男性，65岁，已婚，汉族，退休。
左肺癌术后1年余复发，发现血小板减低1天。

现病史

患者缘于2016-5无明显诱因出现咳嗽,咳痰,痰为白色泡沫样粘痰,易咳出,痰中带血,偶尔伴前胸壁刺痛,可自行缓解,无发热、寒颤,无头晕头痛,无四肢乏力,无胸闷,无恶心、呕吐,无发憋，气短,无视物不清旋转,就诊于我院行纤维支气管镜检查病理回报:(左上叶尖后段开口处):鳞状细胞癌,免疫组化:CK5/6(-),P63(+),P53(+60%),Ki-67(+,60%),遂于2016-7-6,2016-7-28给予TP方案化疗2周期,期间曾出现II°骨髓抑制。2016-08-29于天津某医院全麻下行左全肺部切除+淋巴结清扫术,过程顺利,术后病理回报:距支气管断端1cm处周围肺实质内见一灰白质硬区,大小3*2*2cm。肿瘤所在位置:左全肺;组织学类型:非角化型鱗状细胞癌;淋巴结及软组织情况:区域淋巴结未见癌转移,分组如下:4区0/3,5区0/2,6区0/1,7区0/5,10区0/2。支气管切端:(-),分期为T1BN0M0,Ia期(新辅助化疗后分期)。2016-10-17、2016-11-08于我院肿瘤外科行TP方案化疗两周期(同前),过程顺利,后规律复查病情稳定。2017-09-18患者胸部CT提示病情进展,遂于天津某医院行TP方案(脂质体紫杉醇+卡铂)化疗两周期(具体日期不详),2017-11-10复查胸部CT示肺部转移病灶体积增大,于2017-11-15及2017-12-08给予GP方案化疗两周期,过程顺利,今日晨起复查血常规示:PLT52x109/L,为进一步诊治***。

既往史

既往十二指肠溃疡病史20年余,已经治愈;高血压病史6年余,最高血压150/65mmHg,目前未服用降压药物,未监测血压;2型糖尿病史5年余,目前规律服用盐酸二甲双胍肠溶片0.25g2/日日,自行监测血糖尚可;冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常III°房室传导阻滞室性早搏心肌梗死心脏支架植入术后5年余,目前规律服用阿司匹林0.1g/日,阿托伐他汀钙片10mg/日;否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：未测次/分，BP：110/70mmHg
神志清晰,应答准确,口唇无发绀,咽部无充血,结膜无苍白,周身浅表淋巴结未触及,左侧季肋区可见一长约20cm弧形手术痕,愈合良好,右肺呼吸音清晰,左肺未及呼吸音,心律72次/分,心音有力,无杂音,腹部平软,无压痛,双下肢无水肿,神经系统查体未见明显异常。

辅助检查

患者入院当日于外院査血常规示血小板减低,为II°骨髓抑制,入院后给予重组人粒细胞**因子注射液升白、重组人白细胞介入-11升血小板等对症处理,复查血常规:WBC7.66x109/L,N71.3%,RBC2.29x1012/L,Hb77 g/L,PLT87x109/L,NEU#5.5x10~9/L。大生化:PA112mg/L,GLU6.50mmol/L,余基本正常,肿瘤五项正常。尿便常规未见异常。胸部CT:与2017-1-10胸部CT平扫图像比较:1.左肺癌切除术后表现,左侧胸腔积液,大致同前;2.右右肺多发结节,考虑转移,部分体积稍增大;3.纵膈多发淋巴结,大致同前;4.主动脉、冠状动脉硬化改变;5.肝脏多发低密度,必要时进一步检查。上腹部CT:1.肝内多发低密度影,建议增强检查:2.左肾囊性病变(BosniakI型及II型);头颅核磁:1.双侧放射冠缺血灶;2.副鼻窦炎。

初步诊断

1.左肺鳞状细胞癌术后(T1bN0M0,Ia期)化疗后复发右肺转移II°骨髓抑制 2.高血压病1级(极高危） 3.2型糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常III°房室传导阻滞室性早搏陈旧性心肌梗死心脏支架植入术后 5.左肾囊肿 6.肝脏多发囊肿 7.十二指肠溃疡

鉴别诊断

根据①症状：咳嗽咳痰痰中带血;②辅助检查:胸部CT见异常占位,纤维支气管镜病理:鳞状细胞癌;③既往诊疗经过:TP方案两周期化疗,2016-08-29于天津某医院全麻下行左全肺部切除+淋巴结清扫术,术后行TP方案两周期化疗,2017-09-18复查胸部CT示病情进展再次实施两周期TP方案化疗。2017-11-15、2017-12-08行GP方案化疗两周期,今日晨起复查血常规示:52x10~9/L。诊断明确,无需鉴别。

诊断结果

1.左肺鳞状细胞癌术后(T1bN0M0,Ia期)化疗后复发右肺转移II°骨髓抑制 2.高血压病1级(极高危) 3.2型糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常III度房室传导阻滞频发室性早搏房性早搏陈旧性心肌梗死心脏支架植入术后 5.双侧放射冠缺血灶 6.副鼻窦炎 7.左肾囊肿 8.肝脏多发囊肿 9.十二指肠溃疡

【诊疗经过】 患者完善检查评估为SD。入院后给予脾多肽注射液提高免疫力，康艾注射液辅助抗肿瘤肿瘤，并给予重组人粒细胞**因子注射液升白，以及重组人白细胞介素-11提升血小板，出院当日患者因活动后胸闷气短复查心电图示:1.窦性心动过速;2.房早,频发室早;3.短阵室速;4.肢导低电压;5.T波改变,结合患者既往冠心病病史,建议进一步完善24小时动态心电图等检查,并建议患者继续入院给予升血小板纠正贫血等处理,患者及家属拒绝,请示上级医师,签字自动出院。
【病例分析/讨论】 肺癌患者多见于中老年患者，此时患者多合并有冠心病，高血压，糖尿病以及其他基础疾病等，所以治疗原发病的同时也爱需要关注基础疾病的处理。