主诉

上腹部腹胀不适3天

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，左上腹肋缘下可见陈旧性手术切口瘢痕，腹肌软，右上腹按压胀痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。 

专科情况：腹平坦，未见肠型及蠕动波，左上腹肋缘下可见陈旧性手术切口瘢痕，腹肌软，右上腹按压胀痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：彩超（2020-04-29云梦县人民医院）提示：符合慢肝声像图胆囊体积增大胆囊结石 EKG示窦性心律，ST-T异常； 心脏彩超示左房增大，左室舒张功能减低； 胸部CT左肺小结节纵膈内淋巴结增多增大肝硬化； 上腹部MRI：胆囊多发结石胆囊炎肝硬化； 查血基本正常。

初步诊断

诊断依据

1.上腹部腹胀不适3天。 

2.既往有慢性丙型病毒性肝炎，糖尿病（口服消渴丸），高血压病史；5年前行开腹脾脏切除术；否认有心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。 

3.腹平坦，未见肠型及蠕动波，左上腹肋缘下可见陈旧性手术切口瘢痕，腹肌软，右上腹按压胀痛，无反跳痛，Murphy\'s征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可。 

4.彩超（2020-04-29云梦县人民医院）提示：符合慢肝声像图胆囊体积增大胆囊结石。 EKG示窦性心律，ST-T异常 心脏彩超示左房增大，左室舒张功能减低 胸部CT左肺小结节纵膈内淋巴结增多增大肝硬化 上腹部MRI：胆囊多发结石胆囊炎肝硬化

鉴别诊断

1.应与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，但无黄疸。 

2.与胃穿孔鉴别；既往多有胃病史，突发上腹痛后满腹痛痛，呈烧灼样剧痛，板状腹，满腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下游离气体，本病人可排除之。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查（心电图、血生化等）。

2.给予护肝、抗感染、对症处理。

3.拟择期手术：胆囊切除术。 麻醉前访视：患者高龄，上腹部腹胀不适3天，既往有丙肝病史，有脾切除术史，有高血压糖尿病病史，心电图示ST-T异常，麻醉风险值高。 麻醉经过：入室时NIBP160/100mmHg，HR98bpm。开放上肢静脉，监测IBPSPO2EKGHRRR等，静脉快速诱导，顺序给予长托宁0.1mg，咪唑安定1mg，依托咪酯脂肪乳14mg，舒芬太尼25ug，顺式阿曲库铵12mg，5min后可视喉镜插管，置入ID7mm气管内加强导管，听诊双肺呼吸音存在且对称后接麻醉及行控制呼吸，打开七氟烷挥发罐，吸入浓度3%。此时血压继续上升至170/105mmHg，随后血压心律骤降，IBP110-100/60-65mmHg，平均动脉压80mmHg左右，心电图出现2度房室传导阻滞，HR50bpm左右，立即呼叫上级医生，并通知术者到手术室。麻醉科认为该患者诱导后出现心律失常:房室传导阻滞，患者术式为LC，气腹后可能出现严重心脏不良事件或者猝死，术者与患者家属紧急沟通，麻醉医师立即给予小量**升压，当血压升至平时患者血压水平时（156/89mmHg）心电图有所改善，窦性心律，ST-T异常（低平），显示患者心肌缺血，而患者平时控制血压情况及用药史均不详。而此时患者家属放弃手术。麻醉医生调控血压，30min患者苏醒，拔管后观察10min患者无异常，送入ICU继续监护。建议患者转心内科做进一步检查和治疗，或转上级医院治疗。 次日患者要求出院。遂办理出院。

诊断结果

1.这是一慢性胆囊炎合并糖尿病高血压及丙型肝炎患者诱导后出现心律失常导致手术暂停的麻醉病例。 

2.患者外科疾病诊断明确（慢性结石性胆囊炎），合并症多（糖尿病，高血压，丙型肝炎，脾切除术后），心电图显示窦性心律，ST-T异常，无论管床医生及麻醉医生都忽视该异常，未做长程心电图，仅做心脏彩超（左房大，左室舒张功能减退），长期罹患高血压糖尿病的患者是否有冠心病？冠状动脉是否狭窄及情况如何均不得而知，导致匆忙全身麻醉后循环系统抑制出现血压骤降，心电图异常（心肌缺血，房室传导阻滞）。后来采用升压药提升血压后情况改善，证明该患者不能耐受低血压。 

3.本例手术终止并无原则性错误，本着对患者生命负责的态度，但是得到不少经验教训，笔者认为：对于高龄合并症多的患者，麻醉前访视一定要亲力亲为认真负责，对于术前异常指标，需要进一步检查者一定要和管床医生沟通，达成一致，必要时多科会诊。该例正因为麻醉访视由旁人代劳忽视异常心电图而导致诱导后出现心律失常手术终止，虽未酿成大错，也实属遗憾。管床医生除忽视异常指标外缺少和心内科等专科科室的合作。本例患者术前可行冠造，了解冠状动脉情况后作出应对，另外麻醉诱导可更改为慢诱导，避免**物抑制作用导致严重低血压低灌注加重患者器官损伤，诱导时泵注盐酸甲氧明可能可以改善低血压状况。