【病案介绍】
主诉
女性，60岁，丧偶，汉族，农民。
咳嗽1年，发现肺占位9月，喘憋伴尿少3天。
现病史
患者缘于2016-11因受凉后出现咳嗽,白痰,可自行咳出,无痰中带血,无咯血,胸闷喘憋等不适,2017-2患者就诊于当地区医院完善全身CT检查提示右肺占位,右肺癌伴脑转移可能,家属拒绝支气管镜检查及经皮肺占位穿刺活检术,于2017-3-22行全血肺癌基因检测,结果为:20外显子突变,无应用TKI类药物指征,2017-4患者自行服用甲磺酸阿帕替尼(1片/日)。2017-9患者活动后出现喘憋,不能平卧，全身CT提示双侧胸腔积液及心包积液,新出现,肺部及头颅病灶稳定,遂就诊于当地三级医院,给予心包积液及右侧胸腔积液穿刺置管引流术,心包积液及胸腔积液中均未查见癌细胞,后拔管出院,自行调整甲磺酸阿帕替尼至2片/日。2017-11-19患者喘憋症状再次加重,活动后明显,可平卧,伴无尿(具体尿量不详),今日为进一步诊治***。
既往史
既往“肺结核”病史34年,已治愈;否认“冠心病”、“高血压”、“糖尿病”病病史,无“肝炎、伤寒、疟疾”等传染病史;剖宫产术后34年,无外伤及输血史;无药物及其他过敏史:预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.4℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：90/60mmHg
轮椅推入病房,神清,精神欠佳,周身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音,右肺明显,未闻及干湿性啰音,心律72次/分,心界扩大,心音遥远,未闻及杂音,腹平软,下腹部可见一长约10cm纵形手术瘢痕,愈合良好,无压痛、反跳痛及肌紧张,双下肢轻度水肿,神经系统查体未见明显异常。
辅助检查
血常规规:WBC10.09x10~9/L、N86.5%、RBC4.34x1012/L、Hb136g/L、PLT94x109/L；BNP:591pg/ml；D:4.10mg/L；
凝血四项正常；
肾功能+电解质:CREA299umol/L,UA496umol/L,BUN19.20mmol/L,CO2CP17mmol/L,Na126mmol/L,C193mmol/L,余正常。
传染四项正常；
肿瘤五项:CEA22.79ng/ml,CA125：377U/ml,CA15373.9U/ml,CA19968.92U/ml,AFP正常；尿常规:胆红素1+,蛋白质3+,比重1.030；
镜检:白细胞5-6/HP,颗粒管型0-1/LP。
肝肾糖脂:ALT204U/L、AST271U/L、AFU41.7U/L、TP92.8g/L、GLB57.7g/L、GGT71U/L、PA149mg/L、CREA315umol/L、UA804umol/L、BUN22.20mmol/L、B2-mg9.4mg/L、GLU8.80mmol/L、CHOL10.08mmol/L、TG7.56mmol/L、K5.6mmol/L、Na124mmol/L、Cl90mmol/L,余正常。
心包积液肿瘤标记物:AFP2.80,CEA>100,CA125600,CA153>200,CA199>700,心包积液未找到抗酸杆菌;心包积液常规生化提示滲出性。
心电图:窦性心动过速,QRS波群低电压,I°房室传导阻滞,T波改变。
心脏彩超:心包大量积液,左心功能减低,EF%30%(危急值)。
胸腔彩超:双侧胸腔积液。
肺部CT:1.考虑双肺多发陈旧性病变;2.右肺下叶异常密度影;3.双侧胸腔、心包大量积液;4.考虑肝囊肿。
【诊治过程】
初步诊断
1.右肺癌IV期脑转移
2.肺结核
3.剖宫产术后
鉴别诊断
1.肺结核多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身身中毒症状;X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散;痰中找到结核分枝杆菌可确诊;一般抗菌治疗无效。
2.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似,随着病程进展,咳出大量脓痰,Ⅹ线显示脓腔及液气平,易于肺炎鉴别。
诊断结果
1.肺结核多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身身中毒症状;X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散;痰中找到结核分枝杆菌可确诊;一般抗菌治疗无效。
2.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似,随着病程进展,咳出大量脓痰,Ⅹ线显示脓腔及液气平,易于肺炎鉴别。
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