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心功能不全一例

发布人:

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2018-08-16 09:07

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病例摘要

【基本信息】男,56岁,工人

【病案介绍】

主诉

神清语明,发育正常,形体适中,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律84次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力V级,左侧肢体肌力V级,生理反射存在,Babinski左(-)右(-)。

现病史

神清语明,发育正常,形体适中,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律84次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力V级,左侧肢体肌力V级,生理反射存在,Babinski左(-)右(-)。

既往史

神清语明,发育正常,形体适中,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律84次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力V级,左侧肢体肌力V级,生理反射存在,Babinski左(-)右(-)。

查体

T:36.3℃,P:64次/分,R:18次/分,BP:130/70mmHg
神清语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律不规整,可闻及早搏,心律64次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

神清语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律不规整,可闻及早搏,心律64次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

【诊治过程】

初步诊断

神清语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律不规整,可闻及早搏,心律64次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

鉴别诊断

神清语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律不规整,可闻及早搏,心律64次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

诊断结果

神清语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律不规整,可闻及早搏,心律64次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

【其他】


神清语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律不规整,可闻及早搏,心律64次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

病例来源:爱爱医

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