【病案介绍】
主诉
拟诊为：①开放性胸部外伤；②心脏大血管损伤。迅速护送至手术室，途中尚能喊叫，放至手术台上时心跳呼吸停止，瞳孔散大、固定。立即气管插管机械通气，胸外心脏按压，1min后心搏恢复，左侧第四肋间前外侧切口紧急开胸探查，心跳再次停止，见左胸腔积血约1800ml,心脏肿大呈紫色，心包前侧壁上方有0.5cm裂口，上覆有凝血块，切开心包，清理填塞的大量血液和凝血块后胸内心脏挤压，心脏再次恢复自搏。进一步探查，见左心室有约0.5cm裂口，左肺静脉有约0.5cm裂口，立即指压控制喷血，4号线迅速缝合修补左心室。无损伤缝合针线修补肺静脉成功。三通道快速输血、输液，血压逐步上升至正常。麻醉平稳后重新消毒铺巾，更换手术衣及手套，缝合修补左上肺2个长1cm的裂口，疏松缝合心包并留窗口，冲洗胸腔，检查无活动性出血，肺膨张良好，无漏气，放入先锋必1g,安置胸管后关胸。术后经冬眠、冰枕、降颅压，使用肾上腺皮质激素等脑复苏及气管切开，输血，鼻饲营养，抗感染等治疗，7天后患者神志逐渐清醒，随后加强语言训练和肢体功能锻炼。彩超检查：心脏结构完整，瓣膜关闭良好，无心包积液，肺血流正常。X线胸片显示：左侧胸膜增厚、两肺野清晰。39天后痊愈出院。随访1年，身体健康，生活大部分自理。
既往史
拟诊为：①开放性胸部外伤；②心脏大血管损伤。迅速护送至手术室，途中尚能喊叫，放至手术台上时心跳呼吸停止，瞳孔散大、固定。立即气管插管机械通气，胸外心脏按压，1min后心搏恢复，左侧第四肋间前外侧切口紧急开胸探查，心跳再次停止，见左胸腔积血约1800ml,心脏肿大呈紫色，心包前侧壁上方有0.5cm裂口，上覆有凝血块，切开心包，清理填塞的大量血液和凝血块后胸内心脏挤压，心脏再次恢复自搏。进一步探查，见左心室有约0.5cm裂口，左肺静脉有约0.5cm裂口，立即指压控制喷血，4号线迅速缝合修补左心室。无损伤缝合针线修补肺静脉成功。三通道快速输血、输液，血压逐步上升至正常。麻醉平稳后重新消毒铺巾，更换手术衣及手套，缝合修补左上肺2个长1cm的裂口，疏松缝合心包并留窗口，冲洗胸腔，检查无活动性出血，肺膨张良好，无漏气，放入先锋必1g,安置胸管后关胸。术后经冬眠、冰枕、降颅压，使用肾上腺皮质激素等脑复苏及气管切开，输血，鼻饲营养，抗感染等治疗，7天后患者神志逐渐清醒，随后加强语言训练和肢体功能锻炼。彩超检查：心脏结构完整，瓣膜关闭良好，无心包积液，肺血流正常。X线胸片显示：左侧胸膜增厚、两肺野清晰。39天后痊愈出院。随访1年，身体健康，生活大部分自理。
辅助检查
拟诊为：①开放性胸部外伤；②心脏大血管损伤。迅速护送至手术室，途中尚能喊叫，放至手术台上时心跳呼吸停止，瞳孔散大、固定。立即气管插管机械通气，胸外心脏按压，1min后心搏恢复，左侧第四肋间前外侧切口紧急开胸探查，心跳再次停止，见左胸腔积血约1800ml,心脏肿大呈紫色，心包前侧壁上方有0.5cm裂口，上覆有凝血块，切开心包，清理填塞的大量血液和凝血块后胸内心脏挤压，心脏再次恢复自搏。进一步探查，见左心室有约0.5cm裂口，左肺静脉有约0.5cm裂口，立即指压控制喷血，4号线迅速缝合修补左心室。无损伤缝合针线修补肺静脉成功。三通道快速输血、输液，血压逐步上升至正常。麻醉平稳后重新消毒铺巾，更换手术衣及手套，缝合修补左上肺2个长1cm的裂口，疏松缝合心包并留窗口，冲洗胸腔，检查无活动性出血，肺膨张良好，无漏气，放入先锋必1g,安置胸管后关胸。术后经冬眠、冰枕、降颅压，使用肾上腺皮质激素等脑复苏及气管切开，输血，鼻饲营养，抗感染等治疗，7天后患者神志逐渐清醒，随后加强语言训练和肢体功能锻炼。彩超检查：心脏结构完整，瓣膜关闭良好，无心包积液，肺血流正常。X线胸片显示：左侧胸膜增厚、两肺野清晰。39天后痊愈出院。随访1年，身体健康，生活大部分自理。
【诊治过程】
诊治经过
拟诊为：①开放性胸部外伤；②心脏大血管损伤。迅速护送至手术室，途中尚能喊叫，放至手术台上时心跳呼吸停止，瞳孔散大、固定。立即气管插管机械通气，胸外心脏按压，1min后心搏恢复，左侧第四肋间前外侧切口紧急开胸探查，心跳再次停止，见左胸腔积血约1800ml,心脏肿大呈紫色，心包前侧壁上方有0.5cm裂口，上覆有凝血块，切开心包，清理填塞的大量血液和凝血块后胸内心脏挤压，心脏再次恢复自搏。进一步探查，见左心室有约0.5cm裂口，左肺静脉有约0.5cm裂口，立即指压控制喷血，4号线迅速缝合修补左心室。无损伤缝合针线修补肺静脉成功。三通道快速输血、输液，血压逐步上升至正常。麻醉平稳后重新消毒铺巾，更换手术衣及手套，缝合修补左上肺2个长1cm的裂口，疏松缝合心包并留窗口，冲洗胸腔，检查无活动性出血，肺膨张良好，无漏气，放入先锋必1g,安置胸管后关胸。术后经冬眠、冰枕、降颅压，使用肾上腺皮质激素等脑复苏及气管切开，输血，鼻饲营养，抗感染等治疗，7天后患者神志逐渐清醒，随后加强语言训练和肢体功能锻炼。彩超检查：心脏结构完整，瓣膜关闭良好，无心包积液，肺血流正常。X线胸片显示：左侧胸膜增厚、两肺野清晰。39天后痊愈出院。随访1年，身体健康，生活大部分自理。
【其他】
拟诊为：①开放性胸部外伤；②心脏大血管损伤。迅速护送至手术室，途中尚能喊叫，放至手术台上时心跳呼吸停止，瞳孔散大、固定。立即气管插管机械通气，胸外心脏按压，1min后心搏恢复，左侧第四肋间前外侧切口紧急开胸探查，心跳再次停止，见左胸腔积血约1800ml,心脏肿大呈紫色，心包前侧壁上方有0.5cm裂口，上覆有凝血块，切开心包，清理填塞的大量血液和凝血块后胸内心脏挤压，心脏再次恢复自搏。进一步探查，见左心室有约0.5cm裂口，左肺静脉有约0.5cm裂口，立即指压控制喷血，4号线迅速缝合修补左心室。无损伤缝合针线修补肺静脉成功。三通道快速输血、输液，血压逐步上升至正常。麻醉平稳后重新消毒铺巾，更换手术衣及手套，缝合修补左上肺2个长1cm的裂口，疏松缝合心包并留窗口，冲洗胸腔，检查无活动性出血，肺膨张良好，无漏气，放入先锋必1g,安置胸管后关胸。术后经冬眠、冰枕、降颅压，使用肾上腺皮质激素等脑复苏及气管切开，输血，鼻饲营养，抗感染等治疗，7天后患者神志逐渐清醒，随后加强语言训练和肢体功能锻炼。彩超检查：心脏结构完整，瓣膜关闭良好，无心包积液，肺血流正常。X线胸片显示：左侧胸膜增厚、两肺野清晰。39天后痊愈出院。随访1年，身体健康，生活大部分自理。
病例来源：爱爱医
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全部评论
Originally posted by maxiaosong at 2005-12-24 16:34: 我觉得患者的心电图诊断有一些问题或诊断不全，可以把图贴出来吗？ 1.是否该考虑患者为阿-斯综合征?引起窦缓及房室传导阻滞的原因是什么？患者年龄60岁，有糖尿病史，首先还是要考虑冠心病，当让不能排除心机病 ... 不错！建议安装！
对于未知病因心律60以下我会用： ⒈啊托品或肾上腺素10-15mg+250％5的葡萄糖静滴 ⒉纠酸 ⒊补液
我认为可以诊断阿斯。该患老年，且患糖尿病，基本上应考虑冠心病。其心律失常与其心脏器质性病变有关。
我遇一患者也是窦缓，但他的母亲和兄妹皆有此病。且平时心律在5060比较正常，高于60就有心悸感觉，低于40感觉胸闷，他们早已适应了较慢的心律。 安起搏器，还的要看发作是不是很频繁，患者现在心功能如何。
我遇一心室率140——170/min，西地兰静推后控制在80-90次/min，给予口服胺碘酮，心律降至55-62/min，后于长期吃中药以生脉散和血府逐瘀加减。
病窦综合症 心律快了出现心悸是因为她对以前心律已耐受 安起搏器 心律55次左右
不考虑阿斯综合征
当时睡时心律维持在48~52次左右
恩，我觉得SSS的可能大，DM虽然也可以引起心血管疾患，但是一般对于传导影响不是太大。心脏电生理对于窦房结功能测定好象有比较好的方法吧，我记得我们科室的电生理老师说过。 至于起搏器我觉得还是应该装，既然已经发生阿斯了，就应该防止她以后再发阿斯，作为医生是必须向她建议安装的，谁能保证下一次发生阿斯了她还能醒过来？生命重要，若是经济问题，那也得让她病历上面签字，现在医疗官司太多，要是她自己不装，然后半夜突然发生阿斯死在科室了，那就麻烦大了。谨慎为佳！
不知当时心肌酶怎么样？ 该病人为冠心病的可能性较大，而且很有可能是右冠完全闭塞，导致出现房室分离，应该在临时起搏下行CAG.
sss 可能性大。要安起搏器
1.诊断：病窦综合征，冠心病，心律失常型，III度房室传导阻滞，阿斯综合征 2.用异丙肾后出现心悸，考虑为β受体兴奋引起的副作用。 3。阿托品通过消除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦房结恢复时间缩短，心房和房室传导改善，使心律增快。它一般对房室结水平以下的房室传导阻滞无效。异丙肾是直接兴奋心脏的β1受体而兴奋传导系统。 4。如果反复发作晕厥或抽搐，危及生命时必须安装起搏器，但如果是偶尔发作，仅影响生活质量时可以根据患者经济情况，经济不支可暂不安装，而只进行药物治疗，因为安装起搏器仅改善了患者的生活质量，而病死率并无明显降低，黄宛主编的5版心电图专门对此有所讨论。 心律控制在50-60次/分就可以了。
缓了就是缓了，原因很多，DM，CHD，退变都有可能，到底是什么很难追究，即使是CHD或DM它也已经不可逆了，所以治疗更重要，缓慢心律失常治疗原则需要把握：1，影响生命安全2，影响生活质量 你这个病人，安起搏吧
缓了就是缓了，原因很多，DM，CHD，退变都有可能，到底是什么很难追究，即使是CHD或DM它也已经不可逆了，所以治疗更重要，缓慢心律失常治疗原则需要把握：1，影响生命安全2，影响生活质量 你这个病人，安起搏吧
我觉得患者的心电图诊断有一些问题或诊断不全，可以把图贴出来吗？ 1.是否该考虑患者为阿-斯综合征?引起窦缓及房室传导阻滞的原因是什么？患者年龄60岁，有糖尿病史，首先还是要考虑冠心病，当让不能排除心机病等，所以应该完善相关检查，如冠脉造影，心脏彩超等，hotter是一定要做的，可以明确心律失常的诊断，并指导是否安装起搏器。阿-斯综合征是一个症状诊断，关键应该寻找原发疾病。 2.患者心律提高后感不适的原因何在？请说明机制。患者入院时BP110/65mmHg，HR36bpm（心律整齐否），给予阿托品3mg iv及其他处理，心律波动于40~44bpm ,但患者未出现任何不适。后为提高心律，予异丙肾上腺素静滴，患者感心悸，下肢麻木，无其他不适，查体：BP130/70mmHg，HR 68bpm，心音较前搏动有力。 异丙肾上腺素是B1、B2受体激动剂，对心脏B1受体有强大激动作用，表现为正性肌力和正性缩率作用，缩短收缩期和舒张旗。可以加快心律、加速传导。其常见副作用就是心悸。（心悸不等于心慌）至于患者下肢麻木，我不是很清楚，也没有见过相关报道，有可能是其他原因造成，不一定是异丙肾上腺素，有那位大侠知道望告知。 3.为什么使用阿托品无效而异丙肾有效? 阿托品通过消除迷走神经对心脏的抑制作用，是窦房结恢复时间缩短，心房和房室传导改善，使心律增快。它一般对房室结水平以下的房室传导阻滞无效（宽波群的逸搏心律）。但异丙肾上腺素也只是暂时抢救措施，最终还是要安装起搏器。 4.是否有必要安装起搏器?心律应维持在多少次/分为合适? 是否有必要安装起搏器，应该根据检查结果和患者的症状综合决定，不过患者出现过晕厥，心电图提示完全房室传导阻滞，结合症状我个人认为最终还是要安装的。 对于该患者应用异丙肾上腺素后，心律64次/分，感觉明显心悸，根据患者入院是的血压和用药后的血压以及患者的主观感觉分析，可以试着减少药物滴入速度，把心律控制在50－55此左右，有可能就没有心悸感觉了。（我不知道，停用异丙肾上腺素15分钟后，患者安静入睡，当时的心律是多少，降低了多少，）
阻滞部位较低，当然异丙肾有效，起搏器吧。
这太简单了，这可能是病窦综合征，挂个动态心电图就明白了，当然有可能是阿斯综合征，这从心电图很容易诊断啊．二种可能都必需装起搏器治疗．
此患是否服用过减慢心律的药物如心得安，胺碘酮等？复方丹参有减慢心律的作用，最好不用 因为患者有年龄，糖尿病史我认为冠心病的可能较大，冠脉造影对于广大老百姓来说如果负担不起以后的PTCA治疗只是做一个诊断的话没多大必要做，还不如把钱花在日常用药上 。
没有，我们这没条件作！
作造影看看，，看看有没有狭窄~ 挂动态，，观察心律变化，，，有没有长时间停博~