【病案介绍】
主诉
该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病，血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高，抗生素治疗有效，故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小，仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快，而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强，首先患者无上呼吸道病毒感染史，其次颈前肿块不随吞咽活动，另外患者有明显的中毒血症，而且无B超检查的甲状腺影像学依据，更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下，直接应用激素**治疗，实属贸然。虽可暂时缓解疼痛，但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常，可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用，继续加强抗感染治疗，局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块，大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿，但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位（图1）。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液，细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片，提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌，其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此，颈部化脓性感染诊断明确，考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜，腺体内富含碘，且血供及淋巴回流极其丰富，使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少，多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因，包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物，儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素，但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果，患者应用抗生素加强抗感染治疗，继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷，局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出，于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm（图2），颈前软组织炎性水肿明显，颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死，形成一5cm×4cm×4cm的脓腔，充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜，达气管平面。暴露双侧甲状腺，探查双侧甲状腺无肿大，未扪及明显肿块（图3）。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流，术后患者体温很快恢复正常，经过两个多月的换药，创面完全愈合。最后，通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿，与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别，前者多由革兰阳性球菌引起，其分泌溶酶体酶，导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密，小范围的炎性水肿便可使局部张力很高，导致肌肉坏死，引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点，感染一般可止于筋膜，但又可沿着筋膜扩散，使之很难控制，预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。
既往史
该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病，血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高，抗生素治疗有效，故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小，仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快，而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强，首先患者无上呼吸道病毒感染史，其次颈前肿块不随吞咽活动，另外患者有明显的中毒血症，而且无B超检查的甲状腺影像学依据，更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下，直接应用激素**治疗，实属贸然。虽可暂时缓解疼痛，但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常，可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用，继续加强抗感染治疗，局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块，大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿，但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位（图1）。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液，细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片，提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌，其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此，颈部化脓性感染诊断明确，考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜，腺体内富含碘，且血供及淋巴回流极其丰富，使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少，多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因，包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物，儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素，但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果，患者应用抗生素加强抗感染治疗，继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷，局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出，于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm（图2），颈前软组织炎性水肿明显，颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死，形成一5cm×4cm×4cm的脓腔，充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜，达气管平面。暴露双侧甲状腺，探查双侧甲状腺无肿大，未扪及明显肿块（图3）。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流，术后患者体温很快恢复正常，经过两个多月的换药，创面完全愈合。最后，通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿，与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别，前者多由革兰阳性球菌引起，其分泌溶酶体酶，导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密，小范围的炎性水肿便可使局部张力很高，导致肌肉坏死，引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点，感染一般可止于筋膜，但又可沿着筋膜扩散，使之很难控制，预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。
查体
该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病，血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高，抗生素治疗有效，故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小，仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快，而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强，首先患者无上呼吸道病毒感染史，其次颈前肿块不随吞咽活动，另外患者有明显的中毒血症，而且无B超检查的甲状腺影像学依据，更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下，直接应用激素**治疗，实属贸然。虽可暂时缓解疼痛，但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常，可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用，继续加强抗感染治疗，局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块，大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿，但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位（图1）。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液，细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片，提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌，其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此，颈部化脓性感染诊断明确，考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜，腺体内富含碘，且血供及淋巴回流极其丰富，使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少，多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因，包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物，儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素，但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果，患者应用抗生素加强抗感染治疗，继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷，局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出，于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm（图2），颈前软组织炎性水肿明显，颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死，形成一5cm×4cm×4cm的脓腔，充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜，达气管平面。暴露双侧甲状腺，探查双侧甲状腺无肿大，未扪及明显肿块（图3）。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流，术后患者体温很快恢复正常，经过两个多月的换药，创面完全愈合。最后，通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿，与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别，前者多由革兰阳性球菌引起，其分泌溶酶体酶，导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密，小范围的炎性水肿便可使局部张力很高，导致肌肉坏死，引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点，感染一般可止于筋膜，但又可沿着筋膜扩散，使之很难控制，预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。
【诊治过程】
诊治经过
该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病，血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高，抗生素治疗有效，故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小，仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快，而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强，首先患者无上呼吸道病毒感染史，其次颈前肿块不随吞咽活动，另外患者有明显的中毒血症，而且无B超检查的甲状腺影像学依据，更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下，直接应用激素**治疗，实属贸然。虽可暂时缓解疼痛，但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常，可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用，继续加强抗感染治疗，局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块，大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿，但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位（图1）。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液，细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片，提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌，其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此，颈部化脓性感染诊断明确，考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜，腺体内富含碘，且血供及淋巴回流极其丰富，使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少，多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因，包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物，儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素，但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果，患者应用抗生素加强抗感染治疗，继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷，局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出，于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm（图2），颈前软组织炎性水肿明显，颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死，形成一5cm×4cm×4cm的脓腔，充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜，达气管平面。暴露双侧甲状腺，探查双侧甲状腺无肿大，未扪及明显肿块（图3）。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流，术后患者体温很快恢复正常，经过两个多月的换药，创面完全愈合。最后，通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿，与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别，前者多由革兰阳性球菌引起，其分泌溶酶体酶，导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密，小范围的炎性水肿便可使局部张力很高，导致肌肉坏死，引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点，感染一般可止于筋膜，但又可沿着筋膜扩散，使之很难控制，预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。
【其他】
该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病，血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高，抗生素治疗有效，故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小，仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快，而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强，首先患者无上呼吸道病毒感染史，其次颈前肿块不随吞咽活动，另外患者有明显的中毒血症，而且无B超检查的甲状腺影像学依据，更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下，直接应用激素**治疗，实属贸然。虽可暂时缓解疼痛，但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常，可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用，继续加强抗感染治疗，局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块，大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿，但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位（图1）。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液，细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片，提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌，其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此，颈部化脓性感染诊断明确，考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜，腺体内富含碘，且血供及淋巴回流极其丰富，使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少，多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因，包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物，儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素，但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果，患者应用抗生素加强抗感染治疗，继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷，局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出，于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm（图2），颈前软组织炎性水肿明显，颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死，形成一5cm×4cm×4cm的脓腔，充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜，达气管平面。暴露双侧甲状腺，探查双侧甲状腺无肿大，未扪及明显肿块（图3）。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流，术后患者体温很快恢复正常，经过两个多月的换药，创面完全愈合。最后，通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿，与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别，前者多由革兰阳性球菌引起，其分泌溶酶体酶，导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密，小范围的炎性水肿便可使局部张力很高，导致肌肉坏死，引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点，感染一般可止于筋膜，但又可沿着筋膜扩散，使之很难控制，预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。
病例来源：爱爱医
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全部评论
钙剂应该是头孢类过敏的禁用药，不知楼主是否知道？
学习了？谢谢各位大峡？
{整个过程感觉ＬＺ最大的不足就是对生命体征的监测，用了那么多治疗措施，但就没监测过血压和脉搏，就上了肾上腺素。肾上腺素是治疗过敏性休克的首选，但好有很多禁忌症的，如果出现并发症又怎么办呢？总感觉这 ... 如果血压脉搏准确的话,就没有指征用肾上腺素了,肾上腺素的并发症就有血压升高和快速性心律失常的.这大患者都是临界了,如果这患者出现快速性心律失常你又怎么办呢?请想一想,如果是过敏性休克血压脉搏会这么稳定吗?在这种情况,个人觉得开始先用地米和H1受体阻滞剂,监测生命体征就行了. 过敏性的喉头水肿用地米效果是不错的．这患者只是咽痒,但还没看到你有描述喉头水肿的体征呼吸困难,吸气性呼吸困难,三凹征，吸气相的喘鸣音．在基层诊所怕无法处理喉头水肿，可以理解，但也是不用怕的，我们不会做气管插管和气管切开，但我们可以做环甲膜穿刺的（用１６号针头在甲状软骨和环状软骨之间穿入气管就可以解燃眉之急，再转上级医院就不用怕了）．这种情况如果我们能意识到危险就多不用怕了． 说了这么多，版主应该也要给我们一下鼓励吧！
呵呵!谢谢楼上的提醒,是我隔壁的邻居!那种情况是不会骗我的!我都不太好意思,送她去了医院,化验和药费付了1400多一点!没办法,谁让我们是医生呢!
支持过敏反应:lol:
提醒一下患者是本地人还是外地人 最近电视新闻报道有一团伙诈骗乡村诊所,骗子先吃了自己准备好的药 症状和你所诉的差不多 故意装作药物输液反应勒索医生 有些人怕事前闹大 赔了钱就不了了之
我看像是头孢过敏，喉部水肿用异丙嗪效果很好，再加用地米再观察一下，我觉得不用一下子用这么多药。（个人愚见）
{整个过程感觉ＬＺ最大的不足就是对生命体征的监测，用了那么多治疗措施，但就没监测过血压和脉搏，就上了肾上腺素。肾上腺素是治疗过敏性休克的首选，但好有很多禁忌症的，如果出现并发症又怎么办呢？总感觉这病人还没有用肾上腺素的指征》} 谢谢楼上的提醒,不过血压和脉搏我还是测的,当时血压在138/85 脉搏在98次/分,我想在喉头水肿的情况要是真的出现窒息的话,在我们乡下诊所是无法解决的,在这样的情况下,我想不出再用什么药了.各位有什么好办法请指教! ]
过敏反映了 1 付肾素先用0.5 皮下, 地米应该第一次给20静推/ 过敏性休克肾上腺素大多数支持先用１／３支的，地米倒没看到严格的说法
过敏反应和输液反应都是属于变态反应，处理的大原则都是一样的，从“接上头孢后不到10分钟,出现背部感觉有点痒.随后喉头氧,感觉气急胸闷,咽喉部堵塞感.感觉冷,并有颤抖”来看，我支持过敏反应，输液反应大多有典型的发病过程，就是畏寒，寒颤，接着就是高热，很少输液反应不出现发热的。 整个过程感觉ＬＺ最大的不足就是对生命体征的监测，用了那么多治疗措施，但就没监测过血压和脉搏，就上了肾上腺素。肾上腺素是治疗过敏性休克的首选，但好有很多禁忌症的，如果出现并发症又怎么办呢？总感觉这病人还没有用肾上腺素的指征》
过敏反映了 1 付肾素先用0.5 皮下, 地米应该第一次给20静推/
谢谢楼上几位提醒,不过当然做了皮试了,挂完氨茶碱后接上先锋才10分钟不到出现上述反应的!不做皮试那出了问题象我们小单位是根本吃不消的!
用先锋10分后出现上述症状，我认为是过敏反应，输液反应不会出现瘙痒吧
你作先峰皮实了没有 一小时后咳嗽后又感觉咽部不适,气促好象不是过敏反应
感谢白衣天堂 兄提醒,是打过扑尔敏10MG的!忘记写上了! ]
有无皮肤瘙痒?处理上可加点非那根肌注.