摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全患者一例

夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师

更新时间:2021-10-20 10:21

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病例摘要

【基本信息】女,87岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病;2.心功能不全;3.高血压病

【治疗方案】给予预防感染,血塞通活血化瘀,心酰胺改善心功能,及平稳控制血压血糖调脂对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全

【病案介绍】

主诉

反复胸闷心慌月余,再发1天

现病史

患者1月来无明显诱因出现胸闷不适,时感心慌,活动及进食后明显,伴下肢浮肿。无心前区疼痛,无恶心、呕吐,无异常出汗。无发热,咳嗽,无咳痰,无腹痛,无腹胀,期间因出现咳嗽咳痰来我院就诊,查胸部CT示肺炎,予以住院输液治疗(抗感染等),症状好转出院,因返家后未正规服药,仍时有活动后胸闷心慌,昨日出现腹泻,自服止泻药物后(左氧氟沙星、颠茄片等)感胸闷心慌加剧,小便难解,家人送至我院,急诊予以导尿后拟"冠心病"收入我科。发病以来病人神清,精神可,无头痛,无头晕,肢体活动可,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常。

既往史

既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、便秘病史数年

查体

T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:145/90mmHg
T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:145/90mmHg。发育正常,营养中等。神志清楚,精神欠佳,推入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、无出血,浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官无畸形,眼睑无浮肿。双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,光反射正常。口唇无青紫,扁桃体不大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形,双肺可闻及少量湿啰音。心前区无隆起,心律80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,肝、脾肋下未触及,无移动性浊音。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,无杵状指、趾。双下肢凹陷性浮肿。肌张力正常,肌力5级。共济检查正常,深、浅感觉正常,腱反射正常,双侧巴彬斯基征阴性,脑膜刺激征阴性。

辅助检查

胸部CT:两下肺炎症,心影稍大。脑钠肽:5000 心电图:st-t改变

【诊治过程】

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病;2.心功能不全;3.高血压病

鉴别诊断

1.急性心肌梗死  本病疼痛部位心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间可达数小时,常伴有休克、心律失常及心力衰竭。并有发热,含用硝酸甘油多不能缓解。心电图面向梗塞的导联ST段抬高,并有异常Q波。白细胞计数血清酶增高,血沉增快。   

2.急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽可加重,早期既有心包摩擦音,后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失;全身症状一般不如心肌梗塞严重;心电图除AVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波出现。

诊治经过

完善相关检查,如三大常规,大生化,心肌酶谱,心电图等。治疗给予预防感染,血塞通活血化瘀,心酰胺改善心功能,及平稳控制血压血糖调脂对症治疗。

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病;2.心功能不全;3.高血压病

【分析总结】


(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。 (2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。

病例来源:爱爱医

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贾明真 普通内科主治医师

学习了,提高了认识,谢谢分享!

王相立 急诊科副主任医师

感染分享,精彩病例值得学习。