冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全患者一例
发布人：
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2021-10-20 10:21
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病例摘要
【基本信息】女，87岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.心功能不全；3.高血压病
【治疗方案】给予预防感染，血塞通活血化瘀，心酰胺改善心功能，及平稳控制血压血糖调脂对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全
【病案介绍】
现病史
患者1月来无明显诱因出现胸闷不适，时感心慌，活动及进食后明显，伴下肢浮肿。无心前区疼痛，无恶心、呕吐，无异常出汗。无发热，咳嗽，无咳痰，无腹痛，无腹胀，期间因出现咳嗽咳痰来我院就诊，查胸部CT示肺炎，予以住院输液治疗（抗感染等），症状好转出院，因返家后未正规服药，仍时有活动后胸闷心慌，昨日出现腹泻，自服止泻药物后（左氧氟沙星、颠茄片等）感胸闷心慌加剧，小便难解，家人送至我院，急诊予以导尿后拟"冠心病"收入我科。发病以来病人神清，精神可，无头痛，无头晕，肢体活动可，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常。
既往史
既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、便秘病史数年
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：145/90mmHg
T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:145/90mmHg。发育正常，营养中等。神志清楚，精神欠佳，推入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、无出血，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官无畸形，眼睑无浮肿。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射正常。口唇无青紫，扁桃体不大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双肺可闻及少量湿啰音。心前区无隆起，心律80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾。双下肢凹陷性浮肿。肌张力正常，肌力5级。共济检查正常，深、浅感觉正常，腱反射正常，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
胸部CT：两下肺炎症，心影稍大。脑钠肽：5000 心电图：st-t改变
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.心功能不全；3.高血压病
鉴别诊断
1.急性心肌梗死 本病疼痛部位心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭。并有发热，含用硝酸甘油多不能缓解。心电图面向梗塞的导联ST段抬高，并有异常Q波。白细胞计数血清酶增高，血沉增快。
2.急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽可加重，早期既有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗塞严重；心电图除AVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
诊治经过
完善相关检查，如三大常规，大生化，心肌酶谱，心电图等。治疗给予预防感染，血塞通活血化瘀，心酰胺改善心功能，及平稳控制血压血糖调脂对症治疗。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.心功能不全；3.高血压病
【分析总结】
（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。
(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
病例来源：爱爱医
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